1、 冠狀動脈介入診療技術(shù) 主要分為冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 一 冠脈造影CAG簡介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù) 2 1959年美國兒科醫(yī)師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，利用特制的頭端呈弧形的造影導(dǎo)管，誤經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部，并將導(dǎo)管遠端分別置于左、右冠狀動脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動脈內(nèi)而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒有像預(yù)期的那樣發(fā)生室顫，因為在這之前醫(yī)療界普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起室顫），從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術(shù)。 3 1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動脈切

2、開的冠狀動脈造影術(shù)。 4 1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術(shù)進一步完善并得以廣泛推廣應(yīng)用。 二 什么是冠脈造影 選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機，通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動脈或上肢撓動脈，沿降主動脈或上肢動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛

3、應(yīng)用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。 IVUS、OCT、FFR等逐步在臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為復(fù)雜，現(xiàn)在并不是常規(guī)檢查手段。 3 冠狀動脈造影的適應(yīng)證 以診斷為主要目的： 1不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。 2不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心病。 3不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影。 4 PCI或CABG后復(fù)發(fā)心絞痛。 5心臟手術(shù)前，年齡>50歲，易合并有冠狀動脈畸形

4、或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預(yù)。 6無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)療保險需要。 以治療為主要目的： 1穩(wěn)定型心絞痛或OMI，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。 2不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。 3發(fā)作12小時以內(nèi)的急性心肌梗死（AMI）或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無條件開展PCI術(shù)，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，

5、應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時爭取補救性PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。 4無癥狀性冠心病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應(yīng)行冠狀動脈造影。 5 CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。 6 原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進行血

6、管病變干預(yù)治療，需要評價冠狀動脈。 7 7 CABG后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。 6 冠狀動脈造影的禁忌證 1對碘或造影劑過敏。 2有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。 3未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。 4電解質(zhì)紊亂。 5嚴重的肝、腎功能不全者。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療簡介（PCI） 1 1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進以適應(yīng)不同病變的處理。 2 1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可

7、顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個里程碑。 3 2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進入到一個新的紀元。 4 可吸收支架 冠狀動脈介入術(shù)，又簡稱為PCI，它只需在皮膚作一小切口，將帶有球囊擴張器的導(dǎo)管插入腿或手部的動脈送至狹窄的冠狀動脈進行擴張，使心肌的供血得到改善。手術(shù)中病人是清醒的，一般沒有不舒服的感覺。術(shù)后12小時或2天后可以回家。新的儀器和藥物增加了長期預(yù)后效果，并減少并發(fā)癥。為了預(yù)防治療過的血管再次梗阻，醫(yī)生會建議植入冠脈支架，冠脈支架是微小的不銹鋼網(wǎng)狀合

8、金管，被帶有球囊的導(dǎo)管送入血管內(nèi)起到保持血管通暢的作用。治療過程通常在術(shù)前將手術(shù)的動脈區(qū)域剃毛和清潔，需要時會給病人服用安定類鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮和緊張。送入導(dǎo)管室后，病人會被安排躺在導(dǎo)管床上。醫(yī)生將選用股動脈，或肱動脈、橈動脈作為穿刺部位，消毒鋪手術(shù)巾，局部注射麻醉劑，穿刺后將鞘管插入所選的動脈，指引導(dǎo)管通過此鞘管到達要治療的冠狀動脈。通過指引導(dǎo)管，醫(yī)生將導(dǎo)絲送過冠脈梗阻部位，再通過此導(dǎo)絲，將帶有球囊擴張器的導(dǎo)管送到梗阻部位，然后氣囊充氣，通過擠壓斑塊和擴張動脈使梗阻解除，就像用手撐開彈性襪一樣。逐漸用大球囊減輕梗阻程度。成功的球囊成形術(shù)使狹窄減少到2030%以下。 支架植入術(shù)是先用球囊進

9、行擴張，然后一個支架緊貼在球囊擴張器上，當(dāng)球囊充氣時，使支架沿冠脈壁打開，然后支架固定在撐開部位，使動脈擴張。 梗阻的冠脈單獨用球囊擴張治療時，再梗阻的機會和再次出現(xiàn)癥狀的機會是1/3，如果植入支架，再梗塞的機會降到1/5，現(xiàn)在運用的藥物涂層支架使再狹窄率降得更低，但是并不是每個血管成形術(shù)的血管都適合植入支架，血管成形術(shù)中還有包括其他的方法如旋切、直接冠脈粥樣斑塊切除術(shù)等。 手術(shù)中醫(yī)生在特殊的屏幕上用X線觀察冠脈。此手術(shù)可以短至30分鐘，長到數(shù)小時。 治療準備冠脈介入術(shù)可以解除冠狀動脈梗阻，使病人活動時無胸痛，同時也可以預(yù)防心肌梗塞。手術(shù)之前醫(yī)生會告訴病人為什么要做此手術(shù)，手術(shù)怎樣進行，以及它

10、的危險性如何。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，介入治療已很安全。但它是一種有創(chuàng)傷性的手術(shù)，有一定危險性。這些危險包括可能出現(xiàn)出血、感染、對造影劑過敏、血管損傷、中風(fēng)和腎功能損害。被治療的冠脈也許會損傷。還可能會導(dǎo)致心肌梗塞，有時需緊急做搭橋手術(shù)。發(fā)生嚴重的危險依賴于很多因素。對多數(shù)病人來說，需要進行緊急外科手術(shù)或出現(xiàn)死亡的危險性是很低的。 手術(shù)前的早上你不能吃東西或飲水。醫(yī)生術(shù)前會給你吃藥（如阿司匹林或其他防止血液凝固的藥物如氯吡格雷）。不要服降糖藥或血液稀釋劑華法林。護士會提前給你做碘過敏試驗。曾對造影劑過敏的，術(shù)前要服藥以減少嚴重的過敏反應(yīng)，有過敏史一定要告訴醫(yī)生。 術(shù)后注意事項PCI術(shù)后多數(shù)病人

11、需要回到病房觀察，術(shù)后根據(jù)病情決定鞘管拔除時間。鞘管拔除后醫(yī)生將會壓迫你的穿刺部位，然后會用一塊敷料或彈性繃帶包扎在穿刺部位，這有助于動脈穿刺口閉合，還要平臥6-8小時以確保止血和傷口愈合。有時醫(yī)生會使用各種血管縫合器使穿刺動脈愈合，使用此方法的病人幾小時后就可以坐起并下床行走。 術(shù)后穿刺部位也許會有點痛，也可能會出現(xiàn)局部血腫。這些都是正常現(xiàn)象，如果出現(xiàn)嚴重的腫脹、疼痛要告訴你的醫(yī)生。術(shù)后1-2天醫(yī)生建議你不要拿重東西或作重體力勞動。之后很多病人可以恢復(fù)正常的體力活動。如果病人近期有心梗或心功能比較差，應(yīng)遲一點恢復(fù)體力活動。 一旦支架植入到冠脈內(nèi)，就永遠留在里面了。1個月左右，一層叫內(nèi)皮的組織在支架上生長，此時支架內(nèi)形成血栓的機會就很小了，支架內(nèi)形成血栓的危險主要發(fā)生在支架植入術(shù)后頭幾周。為減少再狹窄的機會，醫(yī)生會讓病人服用抗血小板藥（如氯吡格雷