1、附件3-3：2016年北京企業評價協會科技創新獎（產品類）申報書申報產品名稱： 申報單位（蓋章）： 北京企業評價協會科技創新獎勵工作辦公室制報送相關附件和證明材料1、營業執照、稅務登記證、組織機構代碼復印件。2、關于產品知識產權權益狀況和品牌狀況的有效證明文件，包括各類知識產權證書及商標證書復印件。3、省、直轄市級以上法定檢測單位提供的產品檢測報告，或特殊行業產品生產許可證、強制性產品認證證書；產品采用標準證明；涉及環保的，請提供環保達標證明。4、其他可以證明單位研發能力及產品自主創新能力和技術水平的材料。如省、直轄市級以上科技部門出具的高新技術企業證書、獲自然科學、技術發明、科技進步獎的證書

2、復印件、企業擁有工程（技術）研究中心、國家實驗室等研發基地、科技成果鑒定證書等。一、申報單位基本情況單位名稱通訊地址郵編注冊資本(金)萬元(人民幣)登記注冊時間法定代表人國籍聯系人部門及職務聯系電話傳真企業網址單位總人數 人其中：研發人員數人單位簡介（限800字內）企業承諾：（特此聲明在此申報表中所填內容及附件均屬實，若出現問題，本單位愿承擔一切責任） 日期： （單位公章）二、產品主要情況產品名稱產品型號產品類別A電子信息 B現代交通 C先進制造D農業 E生物醫藥與醫療器械 F新材料G新能源與節能 H資源與環境保護 I其他產品功能及用途(限500字)項目來源國家計劃 部門計劃 市計劃 區計劃

3、自行開發技術來源（1）國外技術 國內高校、科研院所技術 自有技術技術來源（2）863計劃項目 攻關計劃項目 高技術研究項目創新基金項目 火炬計劃項目 星火計劃項目 其它產品開發形 式合作開發 獨立開發 引進消化吸收 其它三、產品自主知識產權情況注：如果產品研發中形成了多項知識產權，請復制下表逐項填寫能表明該產品核心技術的知識產權。每項知識產權務必附上證書復印件，對于專利，僅填寫已經授權的發明專利。序號知識產權形式A.授權發明專利 B.計算機軟件著作權登記證書C.集成電路布圖設計登記證書 D.植物新品種知識產權名稱登記號權利人批準時間授權國別權益情況代碼A.本單位主導或獨立開發，擁有全部所有權。

4、B.本單位與國內單位或公民合作開發，聯合擁有所有權。C.由國內單位或公民技術轉讓，本單位擁有全部所有權。D.由國內單位或公民技術許可，本單位擁有使用權，但無所有權。E.其他。是否存在知識產權方面的糾紛A是 B否四、產品自主品牌情況商標中文名稱商標英文名稱商標所有權人商標注冊日期專用權期限商標注冊國別商標注冊號商標所有權獲得途徑A.本單位申請獲得 B.從國內單位或公民購買獲得 C.其他產品品牌自主性評述（請說明本單位擁有產品品牌的自主程度、商標初始注冊國別等，限500字)：五、產品創新性及技術水平產品技術研發已獲國家科技計劃資助情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號資助部門資助時間資助

5、計劃名稱項目名稱項目編號12產品研發獲得國家級或省部級區政府（級）獎勵情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號獲獎時間獲獎成果名稱獲獎類別代碼12產品創新內容(可多選)A掌握產品生產的核心技術和關鍵工藝。B應用新技術原理、新設計構思，在結構、材質、工藝等方面對原有產品有根本性改進，顯著提高了產品性能。C在國內外率先提出技術標準(請附詳表說明)。附表：在國內外率先提出的技術標準序號標準名稱采納部門采納時間標準號12產品創新性A國內首創 B重大改進 C較大改進產品創新類型A原始創新 B集成創新 C引進消化吸收再創新產品技術先進性(可多選)A產品整體技術水平國際領先B產品某項核心技術國際領先

6、C產品技術達到國際同類產品水平D產品性價比具有一定國際競爭力產品采標情況A國際標準 B國家標準 C企業標準 D其他產品通過的國內外權威部門認可的各類檢測、認證、許可情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號檢測/認證/許可名稱授予部門授予時間有效期(何年月-何年月)12產品及其生產環保情況A已達標 B未達標 C不涉及環保問題產品創新性及技術水平評述（請與國內外同類典型產品進行比較，說明本產品的創新性及技術水平，限500字)：六、產品市場前景和經濟效益產品成熟度A產品樣機（樣品） B小批量生產 C批量（規模）生產 D其他產品投放市場情況A未投放市場 B已投放市場，投放時間 年度產品能否替代進口A能 B否產品已實現經濟效益年度銷售數量銷售額(萬元)年銷售收入增長率（%）出口創匯額(萬美元)2013年2014年2015年產品預計今后經濟效益年度銷售數量銷售額(萬元)年銷售收入增長率（%）出口創匯額(萬美元)201