1、老年人群心血管疾病的健康管理及預(yù)防(全文)我國(guó)心血管疾病(cardiovascular disease , CVD )患病人數(shù)持續(xù)上 升，在人口老齡化及居民健康素養(yǎng)不高的今天，CVD危險(xiǎn)因素個(gè)體暴露顯著增加，死亡率位居首位。老年人群CVD患病率及死亡率所占比例均較高，由此帶來(lái)沉重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。篩查和干預(yù)CVD高危患者、控制和降低人群整體CVD發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)降低CVD患病率及死亡率具有重 要意義。本文就老年人群 CVD的健康管理及預(yù)防進(jìn)行綜述。1我國(guó)老年人群CVD流行病學(xué)現(xiàn)狀根據(jù)2010年第6次人口普查結(jié)果，我國(guó)60歲人口約1.8億，占13.3 %;65歲人口約1.2億，占8.9 %。與2

2、000年第5次人口普查結(jié) 果相比，60歲及65歲人口比重分別增加 2.9 %及1.9 %，我國(guó)已步入 老齡社會(huì)初期1。截至2017年底，我國(guó)60歲人口約2.4億，占17.3 %， 65 歲人口約 1.6 億，占 11.4 % 2。CVD具有高死亡率和致殘率，是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病。近30年我國(guó)人群CVD死亡率、發(fā)病率和患病率總體呈上升趨勢(shì)3。目前推算我國(guó)CVD患病人數(shù)約2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中1300萬(wàn), 冠心病1100萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)。老年人是CVD患病和死亡的主體人 群，60歲人群高血壓、缺血性 CVD和心房顫動(dòng)患病率分別為 60.6 %、 2.8 %和1.8 %

3、4。 80 %死于冠心病的患者65歲，6569歲和70歲 患者死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)分別是V 55歲患者的2.6和4.0倍。近30年我國(guó)人群CVD危險(xiǎn)因素及不健康生活方式普遍存在，CVD風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量龐大，且老年人占比較大。我國(guó)血脂異常患者2.5億，60歲患者血脂異常的患病率為40.8 %；糖尿病患者1.1億，其中60歲人群患病率為20.2 % 7。我國(guó)作為煙草大國(guó)，吸煙人數(shù)已由2010年的3.0億增長(zhǎng)為2015年的3.2億，其中65歲男性吸煙率為44.9 %，女性 吸煙率為6.9 %。危險(xiǎn)因素水平增高預(yù)示人群CVD發(fā)病、死亡風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高3, 4。2健康管理及健康老年人標(biāo)準(zhǔn)健康管理是通過(guò)對(duì)個(gè)人或人

4、群健康危險(xiǎn)因素的綜合管理，調(diào)控慢性病的危險(xiǎn)因素，從而減少或推遲慢性病的發(fā)生，是降低慢性非傳染性疾病危 險(xiǎn)因素和預(yù)防慢性病發(fā)生的有效手段。目前，健康管理主要是預(yù)防和控制 慢性病，通過(guò)健康管理阻斷這類疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防控制代謝紊亂，促 進(jìn)健康飲食和身體活動(dòng)，是促成能量平衡的一種生活方式。中國(guó)健康老人標(biāo)準(zhǔn)20138提出健康老年人需滿足：重要臟器增 齡性改變未導(dǎo)致功能異常；無(wú)重大疾病；相關(guān)危險(xiǎn)因素控制在與其年齡適 應(yīng)的達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)；有一定抗病能力；認(rèn)知功能基本正常；能適應(yīng)環(huán)境；處事樂(lè)觀積極；自我滿意或自我評(píng)價(jià)好；能恰當(dāng)處理家庭及社會(huì)人際關(guān)系， 積極參與家庭和社會(huì)活動(dòng)；日常生活活動(dòng)正常，生活自理或基本自

5、理；營(yíng) 養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)量適中，保持良好生活方式。對(duì)于老年人群，維持、改善生活質(zhì)量和生活功能遠(yuǎn)比治愈疾病或延長(zhǎng) 生命更為重要。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的神經(jīng)、呼吸、心血管、運(yùn)動(dòng)、 泌尿等各系統(tǒng)均會(huì)出現(xiàn)不同程度退化，而心血管系統(tǒng)的改變會(huì)影響健康老 年人的生活質(zhì)量。因此，雖然老年人暴露在CVD危險(xiǎn)因素下幾十年，仍需個(gè)體化的CVD健康管理，不僅要關(guān)注如何延長(zhǎng)老年人壽命，更要關(guān)注 如何提高老年人生活質(zhì)量及延緩依賴。3老年人CVD健康管理及預(yù)防的必要性AHA心血管2020戰(zhàn)略目標(biāo)將理想的心血管健康定義為“既往無(wú)CVD史，且具備4種理想心血管健康行為（不吸煙、 體質(zhì)量指數(shù)理想、體 育鍛煉達(dá)標(biāo)、健康飲食習(xí)慣）

6、和 4種理想心血管健康因素（不吸煙、未治 療狀態(tài)下總膽固醇v 200 mg/dl 、血壓v 120/80 mmHg 、空腹血糖v 100 mg/dl ） ”9。2010年我國(guó)96121名20歲成年人的上述 CVD健康數(shù)據(jù) 顯示，理想心血管健康者很少，約占0.2 % （其中男性0.1 %，女性0.4 %）， 只有0.7 %的成年人保持4種理想健康行為（其中男性0.4 %，女性1%）；13.5 %的成年人具有4種理想健康因素（其中男性 5%，女性22.3 %）10 ,11高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和不健康飲食習(xí)慣是可改變的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)80 %缺血性CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)歸因于

7、高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病3。丫ates等12納入了平均年齡為72 歲的2357位美國(guó)健康男性內(nèi)科醫(yī)師，研究結(jié)束時(shí)， 41 %的男性年齡90 歲，結(jié)果表明，同時(shí)具備久坐、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖5種危險(xiǎn)因素,僅有4%的可能存活至90歲；同時(shí)具備2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，則有22 % 36 %的可能存活至90歲；僅具備上述1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，分別有44 %、42 %、 25 %、28 %、32 %的可能存活至90歲；如上述危險(xiǎn)因素均不具備，則 有54 %的可能存活至90歲。合并危險(xiǎn)因素越多，存活至90歲的可能 越低。說(shuō)明即使是70歲的老年人控制危險(xiǎn)因素仍能獲益。臨床通常將衰弱程度分為 9級(jí)：非常健康、健康、

8、維持健康、脆弱易 損傷、輕度衰弱、重度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱、終末期 13。 對(duì)于非常健康至輕度衰弱人群，通過(guò)干預(yù)可改變的CVD危險(xiǎn)因素，能降低社區(qū)人群CVD危險(xiǎn)水平和發(fā)病率。糖耐量減低人群接受適當(dāng)生活方式 干預(yù)(如增加蔬菜、減少酒精及單糖攝入量，超重或肥胖患者20 min/d中等強(qiáng)度活動(dòng)等)可延遲或預(yù)防2型糖尿病發(fā)生，降低 CVD患病率3。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇(low den sity lipoprote incholesterol ，LDL C)或總膽固醇升高為特點(diǎn)，降低 LDL C水平V 2.6 mmol/L (100 mg/dl )可顯著減少 CVD的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)14

9、。因此，強(qiáng)化CVD 一級(jí)預(yù)防，控制可以改變的主要危險(xiǎn)因素是目前CVD防治的主要目標(biāo)。4如何進(jìn)行一級(jí)預(yù)防中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017 ）推薦針對(duì)尚未發(fā)生 CVD的人群 采取干預(yù)措施，改變不健康的生活習(xí)慣同時(shí)配合藥物控制代謝性危險(xiǎn)因素（血壓、血脂及血糖異常）水平。包括生活方式干預(yù)、監(jiān)測(cè)與控制血壓、 監(jiān)測(cè)與控制血脂、監(jiān)測(cè)與控制血糖等3 o4.1生活方式干預(yù)戒煙；減少鈉鹽攝入量（我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦鈉鹽6 g/d ）;限制有害使用酒精（建議攝入酒精量男性v 25 g/d，女性v 15 g/d ），且高血壓、 心房顫動(dòng)患者不得飲酒；增加體力活動(dòng)和控制體質(zhì)量， 推薦中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)， 如30 min/d ，至少

10、35次/周的運(yùn)動(dòng)，重在長(zhǎng)期堅(jiān)持；合理膳食，控制 膳食攝入總熱量，減鹽限脂，增加非精制米面、蔬菜和水果比例，推薦素 食、低脂高碳水化合物飲食以及地中海飲食15。其他防控措施包括生活態(tài)度樂(lè)觀和睡眠良好等。4.2監(jiān)測(cè)與控制血壓中國(guó)高血壓防治指南 201016建議80歲老年人降壓目標(biāo)值為 v 150/90 mmHg ，80 歲如能耐受可降至v 140/90 mmHg 。2016歐洲高齡虛弱老人高血壓診治專家共識(shí)17指出：80歲患者收縮壓 160 mmHg 時(shí)啟動(dòng)降壓治療，但應(yīng)評(píng)估身體、精神狀態(tài)及衰弱情況，治療目標(biāo)為收縮壓 130150 mmHg。Bavishi等18在一項(xiàng)對(duì)10000余人的系統(tǒng)回顧中證

11、明，老年人血壓V140 mmHg 更為獲益，中位隨訪時(shí)間3.1年，CVD死亡率下降33 %，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)下降 37 %，但小幅增加腎 功能不全、低血壓及暈厥的發(fā)生率。65歲高血壓患者血壓應(yīng)降至V150/90 mmHg ，如患者耐受，可進(jìn)一步降至V 140/90 mmHg ，避免舒 張壓V 60 mmHg。關(guān)注認(rèn)知功能，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓并定期評(píng)價(jià)降壓耐受情況，如引起活動(dòng)受限需調(diào)整治療方案，仔細(xì)評(píng)估衰弱、自主神經(jīng)功能等19；避免加重共病和多重用藥；高齡、共病、衰弱老年人以單藥小劑量起始， 降壓速度不宜過(guò)快；如患者更偏重生活質(zhì)量而非降壓帶來(lái)的獲益，則血壓 控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。4.3監(jiān)測(cè)與控制血脂建議40

12、歲男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢測(cè)；CVD患者及其高危人群應(yīng)每36個(gè)月測(cè)定1次血脂；CVD住院治療患者應(yīng)在入院時(shí)或 24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。我國(guó)CVD 一級(jí)預(yù)防的LDL C理想水平V 2.6 mmol/L(100 mg/dl )，為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。非高密度脂蛋白膽固醇可 作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。他汀類藥物是目前調(diào)脂治療的首選藥物。建議起始宜 應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)降膽固醇療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固 醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用可獲得安全有效的調(diào)脂效果，同 時(shí)應(yīng)注意藥物相互作用及藥物副作用3。4.4監(jiān)測(cè)與控制血糖建議糖尿病前期患者通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，定期檢測(cè)血糖

13、。大多數(shù)成年 2型糖尿病患者適合糖化血紅蛋白(hemoglob in A1c，HbA1c ) v 7%；病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并CVD 的2型糖尿病患者在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)時(shí)適合HbA1c v 6.5 %。有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或合并癥 嚴(yán)重、糖尿病病程長(zhǎng)和通過(guò)嚴(yán)格自我管理及有效藥物、胰島素治療仍難達(dá) 到常規(guī)治療目標(biāo)的患者適合 HbA1c v 8.0 % 3 o 2017美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association ，ADA ) 20建議 HbA1c 控制目標(biāo) 需個(gè)體化，如認(rèn)知軀體功能尚好，則HbA1c v7

14、.5 %;如衰弱、合并多種疾病且認(rèn)知軀體功能輕度受損，則HbA1c v8%；如伴復(fù)雜疾病及并發(fā)癥、終末期疾病、中重度認(rèn)知軀體功能受損，則HbA1c v 8.5 %。老年糖尿病管理以監(jiān)測(cè)有無(wú)低血糖更重要，共病患者盡可能選擇低血糖發(fā)生率低的藥 物；認(rèn)知功能障礙及視力障礙的患者不宜自己注射胰島素 21 o4.5低劑量阿司匹林治療2016 美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)推薦5069歲人群小劑量應(yīng)用阿司匹林堅(jiān)持 10年，其CVD 風(fēng)險(xiǎn)越高獲益越大22 o Li等23研究了 3166例患者(其中1582例患者 >75歲)，結(jié)

15、果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林且不常規(guī)予質(zhì)子泵抑制劑治療的 >75歲患者的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)(特別是致死性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn))更高我國(guó)建議有以下情況患者應(yīng)服用阿司匹林（75100 mg/d ）進(jìn)行CVD一級(jí)預(yù)防：（1） 10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10 %；（ 2）糖尿病患者，50歲，伴 有早發(fā)CVD家族史（男V 55歲、女V 65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、 血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30 mg/g ）等至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn) 因素；（3）高血壓患者，血壓控制可（V 150/90 mmHg ），伴吸煙、 低高密度脂蛋白膽固醇、男45歲或女55歲中至少2項(xiàng)；（4）慢性腎 臟疾病患者，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 3045

16、 ml/ （min 3.73m2 ） ；（ 5）不 符合以上條件者，同時(shí)具備吸煙、男45歲或女55歲、早發(fā)CVD家族史（男V 55歲、女V 65歲發(fā)病史）、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)28 kg/m2 ）、 血脂異常中至少4項(xiàng)。用藥前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，年齡80歲目前證據(jù)尚不足以做出一級(jí)預(yù)防推薦，需個(gè)體化評(píng)估3 o4.6心房顫動(dòng)患者卒中的一級(jí)預(yù)防對(duì)所有心房顫動(dòng)患者都應(yīng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣置換術(shù)后患者應(yīng)接受華法林抗凝治療；非瓣膜病心 房顫動(dòng)患者應(yīng)進(jìn)行 CHA2DS2 VASc評(píng)分，凡評(píng)分男性1分、女性2 分，都應(yīng)在患者同意并配合的情況下進(jìn)行華法林或新型口服抗凝藥物治 療。

17、5老年CVD健康管理應(yīng)注意的問(wèn)題老年人群在進(jìn)行CVD健康管理時(shí)需注意評(píng)估衰弱、合并多重用藥、 共病、個(gè)人選擇等特殊問(wèn)題24 o5.1評(píng)估衰弱衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。隨著年齡的增加衰弱患病率增加，且衰弱人群較非衰弱 人群CVD患病率顯著升高。衰弱患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)高，心血管事 件也會(huì)加重衰弱25 o有研究表明，衰弱可影響50 %的心力衰竭患者26 在年齡70歲人群中進(jìn)行衰弱評(píng)估是 CVD健康管理的重要環(huán)節(jié)。評(píng)估衰 弱的方法包括“衰弱篩查量表”評(píng)分、握力測(cè)試、6 m或4 m步速、起立行 走試驗(yàn)等。如4 m步速v 0.8 m/s，則需在CVD健

18、康管理中考慮衰弱因 素。5.2老年共病老年共病是指 2種慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、老年 綜合征和（或）老年問(wèn)題（如老年癡呆、尿失禁、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等）共 存，還包括精神心理問(wèn)題、藥物成癮等。慢性疾病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升 高，73 %的 65歲老年人患有 2種慢性病27。因此在制定老年人群 CVD健康管理計(jì)劃時(shí)需考慮共病影響。5.3多重用藥多重用藥目前尚無(wú)公認(rèn)的定義，多數(shù)指同時(shí)應(yīng)用5種藥物。多重用藥會(huì)增加藥物間相互作用和藥物不良反應(yīng)，同時(shí)可帶來(lái)患者用藥依從性降 低及治療費(fèi)用增高等問(wèn)題。藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨藥 物使用數(shù)目的增加而升高。因此，在進(jìn)行CVD健康管理時(shí)，需重新梳理患者用藥并進(jìn)行選擇，盡量