1、泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 高佳麟目目 錄錄 糖尿病病因概述 糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深從從“消渴癥消渴癥”到到“八重奏八重奏 ”黃帝內(nèi)經(jīng)（公元前500年公元前400年）最早記載， 漢代金匱要略（公元前206年公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日飲水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度醫(yī)學(xué)文件記載“蜜糖味的尿”羅馬時(shí)代（公元130201）的醫(yī)學(xué)書(shū)籍中第一次使用“糖尿病”這個(gè)詞Diabetes Mellitus 高血糖高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少胰

2、島素分泌減少葡萄糖攝取減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加脂解作用增加腎臟葡萄糖腎臟葡萄糖重吸收增加重吸收增加糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷加深從從“消渴癥消渴癥”到到“八重奏八重奏 ”Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture胰高糖素胰高糖素生成增加生成增加細(xì)胞功能減退是細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因型糖尿病進(jìn)展的主要原因 多數(shù)常規(guī)治療方法無(wú)法改變多數(shù)常規(guī)治療方法無(wú)法改變細(xì)胞功能細(xì)胞功能Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPD

3、S 16. Diabetes 1995;44:124958); DeFronzo. Presented at the Banting lecture, ADA 2008020401004610 8620248060128診斷后時(shí)間診斷后時(shí)間 （年）（年）細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (%, HOMA-B)診斷時(shí)患者診斷時(shí)患者50%的的細(xì)胞功細(xì)胞功能已經(jīng)喪失能已經(jīng)喪失 診斷前診斷前細(xì)胞功能推算細(xì)胞功能推算1980年 30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年 21萬(wàn) 2564歲WHO19852.28%2002年 10萬(wàn) 18歲WHO1999城市城市4.5% 農(nóng)村農(nóng)村1.8 %糖尿病患病率2010中國(guó)2型糖尿病

4、防治指南，Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-1012007-08年年 萬(wàn)20歲WHO19999.7%中國(guó)糖尿病發(fā)展迅速中國(guó)糖尿病發(fā)展迅速最新調(diào)研顯示：中國(guó)糖尿病患者的人數(shù)接近最新調(diào)研顯示：中國(guó)糖尿病患者的人數(shù)接近1個(gè)億個(gè)億Sep 4th, 2013Presentation titleDate8Diabetes prevalence: 11.6% Prediabtes prevalence: 50.1%.2 型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)DeFronzo R. Diabetes Care. 1992;15:318-368. Haffner

5、 S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568. Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234. 符合 2 型糖尿病的 ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖空腹血糖時(shí)間（年）PG 200 mg/dLPG 126 mg/dL胰島素抵抗-細(xì)胞功能在胰島素抵抗的人群中，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)缺陷和動(dòng)在胰島素抵抗的人群中，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)缺陷和動(dòng)脈粥樣硬化的加快之間的關(guān)系脈粥樣硬化的加快之間的關(guān)系Defronzo R. Diabetes 2009, 58: 773. 2 型糖尿病和代謝綜合征型糖尿病和代謝綜合征胰島素 抵抗大血管疾病大血管

6、疾病Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1: 39-45. 2 型糖尿病患者與無(wú)糖尿病患者心血管疾病型糖尿病患者與無(wú)糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較死亡率的比較Krolewski et al. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):56S-61S. 隨訪年數(shù)隨訪年數(shù)女性女性45 x60504030201000347 811 1215 1619 202360男性男性504030201000347 811121516192023糖尿病糖尿病 千人死亡率千人死亡率 千人死亡率千人死亡率隨訪年數(shù)隨訪年數(shù)無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病2x隨著隨著HbA

7、1c升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加升高，并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增加DCCT研究：伴隨HbA1C的升高，視網(wǎng)膜病變、腎損害、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高Skyler. Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.視網(wǎng)膜病變腎損害神經(jīng)病變微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相對(duì)危險(xiǎn)(RR)糖尿病糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥令人擔(dān)憂(yōu)令人擔(dān)憂(yōu) 糖尿病腎病增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈橫斷面動(dòng)脈橫斷面1.International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition.

8、 2.Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139:82434.3.LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 148. 4.Sheetz and King. JAMA 2002;288:257988.動(dòng)物胰島素磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)人胰島素噻唑烷二酮類(lèi)-糖苷酶抑制劑人胰島素類(lèi)似物格列奈類(lèi)GLP-1受體激動(dòng)劑DDP-4抑制劑新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥的效果各異研究研究CVD死亡率死亡率UKPDSACCORDADVANCEVADTSteno-2ADD

9、ITION-EU ？ ？主要研究期隨訪期UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865 Holman RR. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360Gaede P, et al. N

10、 Engl J Med 2008;358:580-591Griffin SJ, et al. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-167UKPDS的歷史的歷史171977198219881991199419972007招募招募（5個(gè)中心）個(gè)中心）（15個(gè)中心）血糖研究個(gè)中心）血糖研究 血壓研究（血壓研究（1987）（8個(gè)中心）血糖研究個(gè)中心）血糖研究 阿卡波糖研究阿卡波糖研究隨訪研究（隨訪研究（前前5年為門(mén)診隨年為門(mén)診隨訪訪,后后5年為問(wèn)卷隨訪年為問(wèn)卷隨訪）前期由前期由Pro. Robert Turner領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)后期由后期由Rury Holman領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)血壓研究血

11、壓研究1148例高血壓胡奧這隨機(jī)分為“嚴(yán)格”和“次嚴(yán)格”進(jìn)行血壓控制葡萄糖研究葡萄糖研究 （早期聯(lián)合治療）（早期聯(lián)合治療）1027例患者，若磺脲類(lèi)藥物最大劑量治療后FPG6.0mmol/L，則加上胰島素治療阿卡波糖研究阿卡波糖研究1946例患者隨機(jī)進(jìn)行為期3年的阿卡波糖或安慰劑雙盲治療，不考慮血糖和血糖控制隨訪研究（隨訪研究（3277例患者）例患者）10年隨訪分為2個(gè)階段，前5年患者每年至門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，采集臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，而后5年，則通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問(wèn)卷調(diào)查表）向患者及其醫(yī)師了解相關(guān)情況小結(jié)小結(jié) 2型糖尿病是進(jìn)展性疾病型糖尿病是進(jìn)展性疾病 隨隨HbA1C升高并發(fā)癥危

12、險(xiǎn)明顯增高升高并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯增高 糖尿病患者的血糖控制個(gè)體化糖尿病患者的血糖控制個(gè)體化目目 錄錄 糖尿病病因概述 糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜應(yīng)激期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜胰島素拮抗激素分泌增加胰島素拮抗激素分泌增加應(yīng)激誘因患者的焦慮狀態(tài)糖原分解糖原分解 ，肝糖輸出，肝糖輸出炎癥因子過(guò)度釋放血管加壓素泌乳素蛋白質(zhì)、脂肪分解蛋白質(zhì)、脂肪分解圍手術(shù)期禁食手術(shù)創(chuàng)傷低血糖發(fā)生率高低血糖發(fā)生率高術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性術(shù)前糖代謝因素評(píng)估的重要性發(fā)現(xiàn)未診斷的發(fā)現(xiàn)未診斷的DMDM患者患者控制高血糖可改善不良預(yù)后控制高血糖可改善不良預(yù)后24hU-Alb24hU-Al

13、b和和U-ProU-Pro定量定量預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生 DKADKA 高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài) 低血糖低血糖 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo) 擇期手術(shù)者，血糖控制在擇期手術(shù)者，血糖控制在7-107-10mmol/L； 眼科手術(shù)者，血糖控制在眼科手術(shù)者，血糖控制在mmol/L; ; 老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)；者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)； mmol/L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白或術(shù)前糖化血紅蛋白9%9%的非的非

14、急診手術(shù)應(yīng)予推遲；急診手術(shù)應(yīng)予推遲； 酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)者禁忌手術(shù)小結(jié)小結(jié) 評(píng)估糖代謝指標(biāo)評(píng)估糖代謝指標(biāo) 應(yīng)激期胰島素治療為主應(yīng)激期胰島素治療為主 視患者病程、年齡和并發(fā)癥情況制定個(gè)體化視患者病程、年齡和并發(fā)癥情況制定個(gè)體化血糖控制范圍血糖控制范圍目目 錄錄 糖尿病病因概述 糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理 心血管疾病住院患者降糖方案.非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)非急診住院患者高血糖的監(jiān)測(cè)建議對(duì)所有有糖尿病病史的患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。建議對(duì)所有有糖尿病病史的患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。無(wú)糖尿病病史但入院血糖大于無(wú)糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者監(jiān)測(cè)

15、末梢血糖者監(jiān)測(cè)末梢血糖2448小時(shí)。小時(shí)。若血糖始終高于若血糖始終高于7.8 mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。非糖尿病患者因藥物或治療引發(fā)的高血糖（如接受糖皮質(zhì)激素、奧曲肽，非糖尿病患者因藥物或治療引發(fā)的高血糖（如接受糖皮質(zhì)激素、奧曲肽，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）建議監(jiān)測(cè)末梢血糖腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）建議監(jiān)測(cè)末梢血糖2448小時(shí)，若血糖始終高于小時(shí)，若血糖始終高于7.8 mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并干預(yù)。建議所有已確診的糖尿病患者和高血糖患者檢測(cè)建議所有已確診的糖尿病患者和高血糖患者檢測(cè)HbA1c。20122012年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀.

16、非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)一般來(lái)說(shuō)，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于，隨機(jī)血糖或餐后兩小時(shí)血糖低一般來(lái)說(shuō)，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于，隨機(jī)血糖或餐后兩小時(shí)血糖低于。于。根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；而對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.1 mmol/L11.1 mmol/L）。）。當(dāng)血糖水平低于時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估降糖方案，而血糖水平當(dāng)血糖水

17、平低于時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估降糖方案，而血糖水平時(shí)應(yīng)考慮改時(shí)應(yīng)考慮改變降糖策略。變降糖策略。20122012年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀.非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非急診住院患者的血糖控制目標(biāo) 非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷、病程較短、無(wú)并發(fā)非妊娠、非手術(shù)住院患者對(duì)于新診斷、病程較短、無(wú)并發(fā)癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（6565歲）糖尿病患者，如其歲）糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖治療期間無(wú)低血糖及增重等不良治療依從性好，既往降糖治療期間無(wú)低血糖及增重等不良反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健

18、康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。 嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制： FBG mmol/LFBG mmol/L PBG mmol/LPBG mmol/L .非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非急診住院患者的血糖控制目標(biāo) 對(duì)于低血糖高危患者，糖尿病病程對(duì)于低血糖高危患者，糖尿病病程1515年、有無(wú)感知性低年、有無(wú)感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病（如肝腎功能不全或全天血糖血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病（如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，已患有心腦血管波動(dòng)較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，已患有心腦血管疾病的患者，超老年（疾病的患者，超老年（8080歲）患者，預(yù)期壽命歲）患者，預(yù)期壽命5 5年患年患者，

19、建議采用寬松目標(biāo)者，建議采用寬松目標(biāo) 寬松控制寬松控制：FBG FBG 8-108-10mmol/Lmmol/L PBG mmol/LPBG mmol/L.非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非急診住院患者的血糖控制目標(biāo) 低血糖與低血糖與ACSACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)患者的不良預(yù)后密切相關(guān) 住院期間一次血糖水平低于住院期間一次血糖水平低于3mmol/L3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危者遠(yuǎn)期死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加險(xiǎn)度增加93%93% 入院時(shí)存在低血糖者其入院時(shí)存在低血糖者其3030天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加著增加.非急診住院患者的血糖控制目標(biāo)非急診住院患者的血糖控制

20、目標(biāo) 對(duì)于疑似或確診的對(duì)于疑似或確診的ACSACS患者，首次就診時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血糖水患者，首次就診時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血糖水平。平。 血糖水平超過(guò)血糖水平超過(guò)10mmol/L10mmol/L的的ACSACS患者應(yīng)盡快啟動(dòng)降糖治療，患者應(yīng)盡快啟動(dòng)降糖治療，ICUICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在，但應(yīng)注意避免低血糖發(fā)生。內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在，但應(yīng)注意避免低血糖發(fā)生。.冠心病患者合并高血糖診療流程圖冠心病患者合并高血糖診療流程圖. 治療原則治療原則 1 1、飲食控制、飲食控制醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapymedical nutrition therapy，MNTMNT）

21、作為糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，貫穿整個(gè)住院期 間的治療措施。2 2、入院過(guò)渡期、入院過(guò)渡期 可延續(xù)住院前治療方案，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整劑量或稍作調(diào)整。3 3、藥物治療、藥物治療4 4、出院過(guò)渡期、出院過(guò)渡期 若患者住院前血糖控制較好且無(wú)禁忌證，出院后可繼續(xù)原方案。 至少在出院前一天開(kāi)始啟用過(guò)渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該 方案的效果和安全性。 出院后內(nèi)分泌科隨診。20122012年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南解讀.2013版中國(guó)糖尿病防治指南初始胰島素治療建議版中國(guó)糖尿病防治指南初始胰島素治療建議 應(yīng)用指征應(yīng)用指征1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無(wú)效成

22、人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全應(yīng)激情況下，如大型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等一、胰島素一、胰島素胰島素的發(fā)展史已有胰島素的發(fā)展史已有8080余年余年1923 1923 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素1920193019401950196019701980199020001973 1973 單組分胰島素單組分胰島素1987 1987 人胰島素人胰島素1996 1996 胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物1938 NPH insulin1938 NPH insulin1953 1953 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素不同物種胰島素氨基酸組成

23、上的差別不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30B30A8A8A10A10人胰島素人胰島素蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸豬胰島素豬胰島素丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸牛胰島素牛胰島素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸纈氨酸纈氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGl

24、yGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS SThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeu TyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGln

25、TyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro門(mén)冬胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素類(lèi)似物ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸鏈(Myristic acid)ThrInsulin detemir 注射用制劑口服制劑噴霧劑滴鼻劑栓劑胰島素

26、制劑種類(lèi)胰島素制劑種類(lèi)包腸溶衣制劑加酶抑制劑或保護(hù)劑加入吸收促進(jìn)劑微球或毫微囊脂質(zhì)體微乳口服胰島素口服胰島素l動(dòng)物胰島素（牛、豬、牛-豬混合胰島素）l基因重組的人胰島素l基因重組的人胰島素類(lèi)似物l超短效胰島素(諾和銳、優(yōu)泌樂(lè))l短效胰島素(諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI)l中效胰島素(諾和靈N、優(yōu)泌林N、NPH)l長(zhǎng)效胰島素(甘精胰島素、地特胰島素、PZI) l預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25、 優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R等)按作用時(shí)間：按作用時(shí)間：按來(lái)源按來(lái)源：胰島素制劑分類(lèi) 每日1次方案(1) 適用人群適用人群生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后H

27、bA1c7.0%的患者 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 - 甘精胰島素 - 地特胰島素預(yù)混胰島素的選擇預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類(lèi)似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日1次方案(2)起始劑量起始劑量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根據(jù)患者具體情況選擇預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥 每日1次預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射患者的SMBG

28、*方案血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未達(dá)標(biāo) 每周3天 復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo) 每周3次 復(fù)診前1天*SMBG：自我血糖監(jiān)測(cè)注：“”表示需測(cè)血糖的時(shí)間每日2次方案(1)適用人群適用人群新診斷T2DM患者，HbA1c9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大有效劑量治療后HbA1c9.0%的患者口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者預(yù)混胰島素的選擇預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類(lèi)似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日2次方案(2)起始劑量起始劑量適用人群前2種，0.2-0

29、.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 適用人群第3種，基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1：的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑 可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑，視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類(lèi)藥物按時(shí)、定量進(jìn)餐及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早晚餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖8 mmol/L，可等劑量改為低預(yù)混胰島素類(lèi)似物；或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素或

30、中預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未達(dá)標(biāo) 每周3天 復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo) 每周3次 復(fù)診前1天中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）每日1-2次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案空腹空腹/餐前血糖水平餐前血糖水平(mmol/L)劑量調(diào)整劑量調(diào)整(U)10+6注：通常每注：通常每35天調(diào)整天調(diào)整1次，每次調(diào)整次，每次調(diào)整14u，直至血糖達(dá)標(biāo)，直至血糖達(dá)標(biāo) 每日3次方案(1)適用人群適用人群預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c7.0%的患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受

31、該治療方案的患者 預(yù)混胰島素的選擇預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混胰島素類(lèi)似物中預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日3次方案(2)起始劑量起始劑量適用人群第1種，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4u或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4u 適用人群第2種，根據(jù)具體情況決定注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類(lèi)似物若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次治療預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射對(duì)

32、于中預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L時(shí)，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射患者的SMBG方案血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 已達(dá)標(biāo)已達(dá)標(biāo)注：“”表示可省去的測(cè)血糖時(shí)間(1-2-3次)方案(2)起始劑量起始劑量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類(lèi)似物3-6u，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量 如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類(lèi)似物3

33、u或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早午餐前，根據(jù)午餐后（或晚餐前）血糖調(diào)整午餐前劑量注：通常每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14u，直至血糖達(dá)標(biāo) 預(yù)混胰島素治療流程新診斷T2DMHbA1c9.0%HbA1c0.5U/kgd生生 活活 方方 式式 干干 預(yù)預(yù)HbA1c9.0%預(yù)混胰島素 BID*HbA1c7.0%PPG10mmol/L低預(yù)混胰島素類(lèi)似物 TID中預(yù)混胰島素類(lèi)似物 TID基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素PPG 10mmol/L*注：# 表示兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量 * 不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑 * 當(dāng)HbA1c9.0%時(shí)，建議預(yù)混胰島素每日2次起始預(yù)混胰島素治療的注意事項(xiàng)T2DM患者的血糖控制

34、目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異 應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)等因素，選擇適合患者的治療方案已合并心腦血管疾病或其他危險(xiǎn)因素的T2DM患者，應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥安全的降糖治療措施和目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生 在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時(shí)需隨時(shí)測(cè)血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖(如3am血糖) 胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏顯示屏功能鍵功能鍵胰島素胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀動(dòng)態(tài)血糖儀二、口服降糖藥物的分類(lèi)二、口服降糖藥物的分類(lèi)分類(lèi)磺磺脲脲類(lèi)類(lèi)格格列列奈奈噻噻唑唑烷烷二二酮酮雙雙胍胍類(lèi)類(lèi)DPP-4抑抑制制劑

35、劑GLP-1類(lèi)類(lèi)似似物物 磺脲類(lèi)受體示意圖磺脲類(lèi)受體示意圖SUR-細(xì)胞鉀通道4個(gè)個(gè) SUR-Kir 單位單位構(gòu)成了構(gòu)成了 K+ 通道通道SUR-細(xì)胞鉀通道4個(gè)個(gè) SUR-Kir 單位單位構(gòu)成了構(gòu)成了 K+ 通道通道磺脲類(lèi)藥物受體存在的部位磺脲類(lèi)藥物受體存在的部位SUR1/Kir 胰島胰島細(xì)胞細(xì)胞SUR2A/Kir心臟心臟SUR2B/Kir平滑肌平滑肌From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.1. Diabetes 47:345351,

36、 1998 2. J.F. Journal of Diabetes and Its Complications 14(2000) 192-196促泌劑因所含基團(tuán)的差異而與SUR1不同位點(diǎn)結(jié)合情況不同：S磺脲基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)B苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合結(jié)合1 1個(gè)位點(diǎn)的促泌劑：具有個(gè)位點(diǎn)的促泌劑：具有快速結(jié)合快速結(jié)合快速解離快速解離的特征的特征 格列本脲格列本脲 格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特 細(xì)胞上的磺脲受體細(xì)胞上的磺脲受體 S米格列奈米格列奈 瑞格列奈瑞格列奈只與只與S位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合 格列齊特格列齊特只與只與B位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合 米格列奈、瑞格列奈米格列奈、瑞格列奈 與與S和和

37、B位點(diǎn)都結(jié)合位點(diǎn)都結(jié)合 格列本脲、格列美脲、格格列本脲、格列美脲、格 列列吡嗪吡嗪 D860達(dá)美康緩釋片不含苯胺酸基團(tuán),高選擇與胰腺磺脲受體結(jié)合達(dá)美康達(dá)美康緩釋片緩釋片甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲British Journal of Pharmacology (2001) 133, 193 199無(wú)選擇性結(jié)合：如格列本脲和格列美脲無(wú)選擇性結(jié)合：如格列本脲和格列美脲高選擇性結(jié)合：如高選擇性結(jié)合：如達(dá)美康達(dá)美康緩釋片緩釋片胰腺 -細(xì)胞心肌血管平滑肌生理刺激生理刺激在2型糖尿病關(guān)閉通道關(guān)閉通道在心肌缺血患者在心肌缺血患者開(kāi)放通道開(kāi)放通道在心肌缺血患者在心肌缺血患者開(kāi)放通道開(kāi)放

38、通道神經(jīng)遞質(zhì)治療目的組織組織反應(yīng)肌肉松弛 擴(kuò)血管作用胰島素分泌縮短反應(yīng)預(yù)期 心臟作功缺氧缺氧高血糖保護(hù)作用保護(hù)作用保護(hù)作用保護(hù)作用 當(dāng)心肌和血管平滑肌缺血時(shí)，開(kāi)放通道，起保護(hù)作用，而高血糖時(shí)，關(guān)閉通道當(dāng)心肌和血管平滑肌缺血時(shí)，開(kāi)放通道，起保護(hù)作用，而高血糖時(shí)，關(guān)閉通道假如一個(gè)藥物沒(méi)有高選擇性，都關(guān)閉通道？勢(shì)必會(huì)引起心肌等器官缺血。假如一個(gè)藥物沒(méi)有高選擇性，都關(guān)閉通道？勢(shì)必會(huì)引起心肌等器官缺血。高選擇，不影響心肌缺血SUR-1SUR-1SUR-SUR-2A2ASUR-SUR-2B2BGribble FM,Ashcroft FM. Diabetologia. 1999. 42:845-8Song DK, Ashcroft FM. Br J Pharmacol. 2001. 133:193-9M. Dabrowski, Diabetologia 2001;44:747-756EC50SUR1（Ki）EC50 SUR2A(Ki)達(dá)美康緩釋片達(dá)美康緩釋片5080000016000格列苯脲格列苯脲4276格列美脲格列美脲35.41.8EC50 SUR2A/SUR1：比值越高，選擇性越高Ki：抑制系數(shù)，單位：nMEC50 SUR2A/SUR1*低血糖低血糖水腫水腫心血管不良心血管不良反應(yīng)有爭(zhēng)論反應(yīng)有爭(zhēng)