1、我國藥品流通領域的全景分析和建議    摘  要  藥 品價格和醫療 保險 制度的關系極為密切。藥品流通領域的效率高低對藥品價格又有著強烈影響。我國目前的藥品流通領域中尚存許多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫療保險制度產生不利影響，增添了人們享受醫保的負面壓力。本文針對我國藥品流通領域的現狀作出分析，并結合國外藥品流通領域的成功經驗，提出一些相關建議。  關鍵詞 藥品流通領域 ； 環節鏈 ；設租 ； 尋租 ；  交易

2、 成本  ； 藥品流通模式  長期以來，我國的藥價虛高困擾著廣大患者。藥品從生產廠家直至零售終端（醫院或藥店），歷經多層環節，每經歷一個環節，藥價就被不合理地提高一次，相關報道早已屢見不鮮。  為了抑制流通領域的藥價虛高，我國在2000年7月7日，針對藥品流通體制改革出臺了關于印發醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定的通知（衛規財發2000232號）。理論上，藥品招標是一種減低交易成本的“陽光工程”，廣大患者會直接受益。然而在實際操作中，弊端層出不窮，甚至有人認為，實行藥品招標前會導致個體腐敗，招標后則演變成一種集體腐敗，   &

3、#160;   上述反?，F象均產生于藥品流通領域，因此，有必要結合藥品在流通過程中的特殊性來透視整個流通環節里的每一個環節，并借鑒國外的相關成熟經驗，用以彌補我國藥品流通領域中長期存在的缺陷。  一、藥品流通過程中的特殊性  藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表現出以下四個特殊性  （一）不完全替代性  藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時無法完全替代。換言之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。  （二）效用的兩重性  使用不當或失之監管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命，增加 社會 的不

4、穩定因素。  （三）消費的信息不對稱性  患者雖然是購買主體，但藥品購買的選擇權卻被擁有專業優勢的醫務人員掌握，患者不可能因為藥價高或藥量大而拒絕購買，因而相對被動。  （四）需求的價格弱彈性  藥品價格的上漲對其 市場 需求量變動的影響甚微，藥品價格即使虛高數倍，消費需求也不會因此同比例減少。  藥品的上述特殊性質，迫切要求它在流通過程中，必須將其安全性、有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商品性。  二、藥品流通環節鏈中的利益分配  為了能夠更加詳細地透視藥品在流通過程中的價格上漲，在論述藥品零售終端這一環節時，筆者

5、將重點闡述醫療機構，使整個流通環節鏈更具有一般性和代表性。  通常情況下，藥品從出廠直至進入醫療機構，大致歷經這樣一條環節鏈：藥品生產廠家       藥品招標機構 藥品批發公司  藥品代理商  醫院相關人員    患者。在整個環節鏈中，患者之前的任何一個環節，都在制定自己的“潛規則”設租，層層設租必然導致層層尋租，藥廠會將所有的額外費用全部計入成本，最終都將轉嫁給患者。  （一）藥品生產廠家及其“銷售部”代理商&#

6、160; 此處有兩點需要補充說明  首先，生產廠家原本屬于生產領域的范疇，為何將其納入流通領域中論述？  廠家雖屬生產機構，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入（或者說不合理地降低了生產成本），這就相當于使藥品在生產過程中暗含了一次潛在的流通過程，產生了第一次漲價。因此，從藥價的不合理增加這一層面，筆者將生產廠家視為“第一個流通環節”來論述。  其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？  廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故，相互配合從來都是異常緊密，它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個部門中的工作人員很多時候都是共同開展業務。因此在本文中，

7、筆者暫且不把代理商做為遠離廠家的獨立個體，而是將其視為隸屬于廠家的一個銷售部門。  1、自主定價的“軟約束”  截至2004年底，國內已有各類藥品1萬多種。這些藥品當中，屬于政府定價的，僅限于列入國家基本醫療保險藥品目錄及少量具有壟斷性質的特殊藥品，如國家計劃供應的精神、 預防 、免疫、計劃生育及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的10%，其他藥品則由生產經營者自主定價，以促進行業競爭。在這種情形下，患者所用的企業自主定價藥品范圍要比政府定價的藥品范圍大得多。  自主定價對于追求利潤最大化的藥品生產企業而言，是一種“弱約束”，為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位

8、藥品行業熟人曾透露，該廠生產的某種藥品，以前的零售價一直是21元，為了賦予外省一家有名的全國藥品代理商更大的利益空間，該廠將藥品的原 材料 、輔料及包裝物等入庫成本的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價提高至45元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當地物價局的批復文件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業早已是“公開的秘密”。  2、藥品的“包裝翻新”   由于許多藥品在經歷招標后，價格有所下降，于是一些廠家會把這些降價藥“包裝翻新”后再變相漲價，如增加或減少藥量改變藥品規格、或者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠家在這些藥中多加一

9、點無關緊要的成分，就申報為“新藥”，換一個藥品名稱后，價格馬上翻了幾倍，然后高價出售獲利。最終，藥品專業的信息不對稱會導致用藥患者輕而易舉地就范。  3、“新瓶裝假酒”現象盛行  與前兩種情況相比較，生產和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更嚴重。筆者謹以目前市場上的常規流程加以敘述。  假設某銷售終端本季度訂廠家10萬元的貨，那些沒賣完就已經過期的藥品，一般由廠家負責全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過期藥品而遭受損失。  藥廠有一個廢品區，從市場上退回的過期藥。按照規定，應該連同生產中的不合格藥品一起歸入廢品區。而且，這類藥品不能由企業隨便銷毀，必

10、須申報當地藥監局，待批準后，在藥監部門的監管下集中銷毀。然而，由于監管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業不愿主動申報，藥監部門也往往缺席，這就讓廠家有機可趁。  很多廠家收回過期藥后，至少有如下一些做法：1.對于片劑、膠囊等口服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費事，干脆直接換了包裝、生產日期就出廠。2.對于過期針劑，只要藥液還未出現渾濁、沉淀等現象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進盛有洗滌液的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥瓶擺到太陽下晾曬后，送進車間，打印上新的生產批號，連同尚未賣出的成品藥一起重返市場，按原價銷售。  （二）

11、藥品招標機構  在我國，藥品出廠后（尤其是國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報銷），須經過藥品集中招標這一過程，才能進入用藥比率高達85左右的醫院，因此，爭取中標自然成為各藥品廠家的爭奪焦點。  我國目前的藥品集中招標采購操作過程極不規范，不僅沒有達到規范藥價的預期，而且參與了利益分配。招標中介機構依靠出售招標文件、亂收專家評審費、中標服務費、藥品質量 檢驗 費、場租費、磁盤費、網上招標培訓費等方式設租，增加了藥品的成本，企業最終把這些新增費用計入藥價?；颊卟坏貌唤印白詈笠话簟?。  根據國家規定，投標企業購買招標文件，每份只需150

12、元。但在實際操作中，不少地方的招標辦卻制定了“坐收漁利”的收費項目和標準。2004年1月，內蒙古包頭市醫療機構藥品集中招標采購 管理 委員會規定：投標企業在領取投標相關文件時，應交納投標文件成本及評標費170元，在遞交投標文件時，要交納履約保證金5000元至1萬元，中標簽署 合同 后，還要按成交金額交納1.5的服務費；順德市制訂的醫療機構藥品采購招標管理暫行辦法規定：“中標單位向其采購藥品的醫療機構交納購藥總額8的保證金”；在廣西玉林市，投標保證金最高可達5萬元，中標后，保證金自動“變”為招標代理服務費預付款。  諸如此類的做法，大大增加了交易 成本 ，有悖于 藥 品招標的初衷。&#

13、160; （三）藥品批發公司  具有控制藥品流向、穩定貨源、持續供貨等重要職能的藥品批發公司，是一個不可或缺的流通環節。無論是計劃 經濟 還是 市場 經濟時代，我國對藥品在這一流通環節中的批零差率都是嚴格控制的。在計劃供藥時，國家規定從藥廠到一級批發渠道的差率是5%，一級到二級是58%，二級到醫院、藥店是15%。也就是說，總的批零差率是25%28%，目前仍規定按此標準執行。    但是，在巨大的利益驅動下，它們同樣參與了利益分配。  首先，通過制定各種名義的“活動”，收取花樣繁多的費用是導致藥品批發公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞“

14、促銷真情大回報活動”等諸如此類的活動，強行向藥品廠家或代理商收取數額不等的“贊助費”，甚至連已經撤柜的廠家也必須交，否則不予結算貨款。  再者，正如前文在“（一）藥品生產廠家”中所提及，藥品批發公司在藥品銷售過程中的操作手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常?？梢钥吹剿幤飞a廠家、代銷商、藥品批發公司的銷售人員通過多方配合，共同開展工作，其薪水和相關“業務費用”自然也 會計 入藥價。  有資料顯示，在國外，作為中間環節的藥品批發公司利潤僅有1%到3%；而在我國，幾乎每一種藥品，批發公司的獲利高達30%以上。高額利潤使國內的藥品批發企業如雨后春筍般拔地而起，現已超過了1200

15、0家，大致相當于我國縣級以上醫院數的總和。  （四）醫務人員  將這一環節再加以細分，可得到一個小環節鏈： 藥劑 科主任       臨床 科室主任      醫院藥事 管理 委員會      藥品采購人員      臨床醫生      財務 室  藥品銷售人員的通常做法如下：先

16、和藥劑科主任聯系，向他介紹藥品的療效、價格以及達標情況等，同時夸大藥品在全國的銷量。為了博得開門紅，這一關均以豐厚的物質刺激作為“敲門磚”。  然后，在藥劑科主任的協助下，銷售人員將藥品推薦給相關科室的主任和臨床醫生試用，他們的滿意與否將直接關系到藥品的用量，非常關鍵。因此，銷售人員一定要向他們“有所表示”。  相關科室主任滿意和醫生滿意后，他們會開具一份“用藥申購單”提交醫院的藥事委員會（通常由主管院長和各個臨床科室的主任組成），藥事委員將采取投票的方式決定是否進藥。由于在很多醫院，每個委員都有一票否決權，只要有一個人對藥品不滿意，銷售人員的前期工作就會前功盡棄，因此在開

17、會之前，銷售人員還得對和藥事委員會的每一個成員 “有所表示”。這個環節花的錢最多，也最費心思。    進藥協議達成后，醫院采購這一關也不能放松，否則他們就會想方設法拖延進藥時間。  接下來的任務就是，與直接給病人開藥的醫生搞好關系，這些醫生是藥品銷量多少的決定者。銷售人員一般會和他們談“回扣”和“扣點”。有關資料表明，湖南婁底市某家醫院的2003年經濟管理方案實施細則中赫然顯示：“門診、住院病人發生的藥品收入計入開單醫生所在科室，作為該科室藥品收入”、“科室收入工資獎金藥品回扣開單提成紅包”。細則還記載了各種化驗、檢查開單提成的單價。例如“光子

18、刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每單20元、住院證每單20元”。細則中還規定：“臨床科室的 西藥 、成藥開單提成：個人2%,科室4%;中草藥提成：個人5%,科室5%”。  計算臨床醫生回扣，一般要根據藥房的銷售單據進行 統計 。因此，給藥房的“統方費”也是少不了的。甚至，有時候連醫院的保安也要照顧到，以減少不必要的刁難。  不僅如此，財務科室的回款人員也需要“打點”，否則會造成回款遲緩，導致流動資金不暢，影響下一輪運作。   局面打開之后，還必須時刻維護，不能讓其他公司的同類藥物搶占自己千辛萬苦開辟出來的市場。銷售人員會經常請有關人士吃飯、唱

19、卡拉OK、外出 旅游 以及其他的娛樂活動。有時候為了進一步和他們套近乎，甚至要替他們報銷醫院本身報銷不了的東西，比如的士費、服裝、冰箱、微波爐等。拿銷售人員的話來說，“我們這么做，無非就是想讓醫生們在使用冰箱和微波爐的時候，都能想著我們的藥。”       上述所有的尋租費用，最終全部計入藥價，自然全部由患者“買單”。三、國外的的成功經驗 世界上很多國家都非常重視藥品本身及其流通過程中的特殊性，紛紛采取了不同于其他商品的流通體制和運行方式。國外成功經驗和做法，可以作為我國設計合理的藥品流通模式的重要參照體系。 （一）藥品分銷和批發企業

20、高度集中。 例如，歐盟排在前三位的藥品分銷企業，其市場占有率為65，日本排在前五位的為80，美國排在前三位的高達96。美國藥品銷售額占世界藥品市場的份額40以上，但藥品批發商總共只有70家；日本藥品銷售額占世界藥品市場的12，僅有147家藥品分銷企業；法國8家藥品批發企業中，其中的3家市場份額高達95；德國僅保留了10個大型藥品批發商，其中最大的3家占市場份額達6070。 由于藥品市場的集中度相當高，這些國家不僅可以對藥品市場進行非常有效的監管，而且有效降低了監管成本。 而在我國，衛生部常務副部長高強2004年曾指出：在我國，目前已有藥廠6000多家，流通批發企業1萬多家。 （二）零售藥店成為

21、購藥主渠道。 在法國，多達84.7的藥品通過藥店銷售，只有15.3由廠家直接銷售給醫院；德國84的藥品通過藥店銷售，醫院銷售微乎其微；美國藥品零售藥店的銷售比重為74.9，把零售藥店作為患者購買藥的主渠道，打破醫院的壟斷地位，使消費者獲得更多的知情權和選擇權。 而在我國，中國 醫藥 商業協會 秘書 長王錦霞在2004年指出，我國85左右的藥品都是由醫院賣給患者。因此 對于醫藥企業而言，醫院是最大的買方，這種獨特的買方壟斷地位，迫使醫藥企業為了推銷藥品，不得不滿足醫院的種種“鋼性”要求。   （三）暢通的藥品物流系統 美國憑借大型制藥和批發企業為軸心，展開快速高效的

22、物流配送；日本則通過“ 社會 共用物流配送中心”為流通平臺。 以上兩種做法，首先，不僅可使藥品在流通渠道中高速運轉，自然而然消除了時滯產生的腐敗，而且也以快捷的速度滿足患者的用藥需求；同時，也大大減少了藥品在生產、流通和醫院等環節的庫存量，藥品的流通費用（成本的部分構成）也就相應大大降低。 （四）規范有序的專業化市場中介組織 美日兩國形成了比較成熟的藥品流通中介服務市場。 在藥品采購方面，美國專門成立了“藥品集中采購組織”，該組織通過接受多家醫療機構的委托，形成較大的藥品采購訂單，再與藥品生產商或批發商談判，在獲得比醫療機構分散采購更低的藥品價格的同時，也把醫療機構從繁瑣的采購事務中解放出來，

23、降低了醫療機構的運行成本；美國的“藥品購買福利組織”則專門面向醫療 保險 公司提供和制訂藥品目錄、審核醫生處方和辦理藥費支付等服務，極大地改善了各家醫院分散操作的低效率。 早在1941年，日本就專門成立了“藥品批發商協會”，現有會員企業165家，從業人員約6萬人，主要從事收集、提供市場信息、監督行業自律、強化流通過程的質量管理、推動藥品流通的標準化等。該協會組織編制的藥品編碼、醫療機構代碼等技術標準，以會員制的方式在日本醫藥行業廣泛應用，提高了醫藥企業的信息共享水平。并且，該協會制定的獨占禁止法，是藥品批發商必須嚴格遵守的行業準則。 （五）醫藥 電子 商務 的應用廣泛 有關資料表明，美國醫藥行

24、業的電子商務交易總額，將從1999年的64億美元上升到2004年的3700億美元。 由日本制藥協會建立的“日本藥品電子網”，作為專業化的藥品數據通訊服務機構，可以為所有 醫 藥 企業提供互聯網藥品數據交換服務。該機構實行會員制 管理 ，目前已擁有會員企業360家。如著名的日本山之內制藥公司，每月只需繳納300萬日元，就可以完成同所有批發商的數據交換；。 歐盟的 電子 商務 發展也很快。例如：瑞士已有16的藥品通過互聯網或郵購售出。 四、彌補我國藥品流通缺陷的建議 基于藥品的特殊性，諸多學者曾經基于醫療衛生體制改革的層面，針對藥價虛高的問題，從宏觀管理機制的角度提出了實行“三個分離”（營利與非營

25、利醫療機構的分離、醫藥分離、政府對醫療機構的管辦分離）。筆者則沿著藥品流通的路徑，從相對微觀、動態的層面提出如下建議。 （一）提高各個流通環節的自律和信用。 這一點是其他任何措施的基石。在我國貧富差距日益擴大的情形下，人們的心態漸顯浮躁，自律喪失和信用缺失等現象隨即日趨普遍，這種情形也貫穿于藥品流通環節鏈的每一個環節中。尤其在我國目前尚存 法律 漏洞的前提下，嚴格自律和遵守信用這一“內在規則”顯得更為重要，它是人們主動對自身的內在約束，其實施效果比任何外在的法律規定都有效，同時也最容易被忽略，并且最不容易受到懲罰。 建立 社會 信用體系是一個長期過程，因此在建立它的同時，有必要輔之相應的懲戒制

26、度，如建立藥品流通環節鏈中各環節的信用 檔案 。對于組織機構而言，應該對藥品生產企業、分銷企業、醫院及其它零售終端建立完善的不良記錄公開制度；對于個人而言，應該對醫藥代表、醫生等與藥品管理關聯度比較大的個人，建立不良記錄公開及懲戒制度。 （二）淘汰過剩的生產和分銷企業，建立專業化的中介機構 截止2004年底，我國已有6000多家制藥企業，12000多家藥品批發企業，相對于前文所述的美、法、日等國家，充斥著過多的重復建設。 目前，我國很多地區和城市都將藥品生產作為當地的支柱產業，不少城市斥巨資建設大規模的“藥都”、“藥谷”和“藥市”，致使藥品的生產結構、經營結構趨于雷同和嚴重過剩。重復建設必然降

27、低單個企業所得的資源分配，它們為了存活，必將陷入不規范競爭，從而衍生出大量光怪陸離的現象。 因此，政府主管部門應嚴格按照GMP（藥品生產質量管理規范）和GSP（藥品經營質量管理規范）標準，清理淘汰一批沒有生產條件和經營資質不足的企業，并借鑒上述國家的成功做法，培育和形成幾個大型分銷企業集團和相關中介組織，從而在形成藥品行業規范競爭的同時，也能夠降低藥品流通過程中的費用，藥價也就自然隨之降低。 （三）增強輿論監督，減少信息不對稱的誤導 對于藥品生產和分銷企業，應該盡量詳細地向廣大社會公眾展示其生產、經營和制定藥價等方面的全部過程，尤其是在藥品廣告方面，政府應該更加嚴厲地禁止藥品廠商一邊向公眾提供

28、夸大其辭的廣告（包括聘請所謂的“專家”坐診、借助名人效應等），一邊暗中大肆提高藥價這一歪風。關于藥品廣告這一點，我國也可以借鑒國外的一切成功做法。 法國政府對藥品的廣告宣傳有嚴格的約束。例如，在針對大眾的廣告中，絕對不能說某種藥品安全有效是因為它是純天然的；也不能說某種藥品有效是由于這種藥品已經經過長期使用（因為藥品有效與否只有通過科學實驗才能得到驗證）；更不能說某種藥品的功效與另外某種藥品（或治療方法）的效果一樣( 或更好)。此外，除疫苗、戒煙藥及一些 預防 性藥品廣告之外，其他任何治療性藥物的廣告中，都不能出現諸如“健康人服用后身體狀況能有所改善”，或“健康人不服用身體就會受到影響”之類的用語，以避免鼓動公眾濫服藥物。 英國的做法看起來更加嚴格。該國的“廣告行為委員會”規定：廣告不得對患者提出治療忠告或提供診斷；不得出現諸如“恢復精力”之類的不實之詞；對矯正輕微毒癮和惡習的藥品宣傳，廣告詞必須言明“意志力量至關重要”；廣告商不得利用人們的擔心與焦慮來推銷藥品；廣告禁止宣傳“藥品沒有副作用”來夸大藥效等等。負責 電視 廣告監管的“英國獨立電視委員會”還規定：廣告中