1、靜脈阿替普酶治療二、卒中嚴重程度及二、卒中嚴重程度及NIHSS評分評分推薦推薦 癥狀嚴重的卒中患者，建議發病癥狀嚴重的卒中患者，建議發病3 3小時內進行溶栓治療。雖然這些患小時內進行溶栓治療。雖然這些患者的出血風險增加，但仍可獲得顯著獲益（者的出血風險增加，但仍可獲得顯著獲益（I I類推薦，類推薦，A A級證據）級證據） 對于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發病對于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發病3 3小時時間窗內可考慮靜小時時間窗內可考慮靜脈阿替普酶治療。對于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯脈阿替普酶治療。對于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯定，臨床醫師可考慮靜脈阿替普酶治療

2、（定，臨床醫師可考慮靜脈阿替普酶治療（I I類推薦，類推薦，A A級證據）級證據） 對于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發病對于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發病3 3小時內可考慮治療。治小時內可考慮治療。治療需考慮可能的獲益與風險。有必要進一步研究這部分患者的風險獲療需考慮可能的獲益與風險。有必要進一步研究這部分患者的風險獲益比（益比（IIbIIb推薦，推薦，C C級證據）級證據）三、快速緩解三、快速緩解推薦推薦 中重度缺血性卒中患者，即使早期出現癥狀改善但仍有神經功能缺損，中重度缺血性卒中患者，即使早期出現癥狀改善但仍有神經功能缺損，經過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（

3、經過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（IIaIIa類類推薦，推薦，A A級證據）。級證據）。 發病至治療時間仍是影響預后的主要因素，為了隨訪有無進一步改善發病至治療時間仍是影響預后的主要因素，為了隨訪有無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（IIIIII類推薦，類推薦，C C級證據）級證據） 從最后看起來正常到從最后看起來正常到tPAtPA治療時間治療時間3 3小時應給予標準溶栓（小時應給予標準溶栓（I I類推薦，類推薦，A A級證據）級證據） 對發病小時患者，靜脈溶栓指征包括：年齡對發病小時患者，靜脈溶栓指征包括：年齡8080歲，除

4、外同時具有糖歲，除外同時具有糖尿病和卒中病史，尿病和卒中病史，NIHSSNIHSS2525分，沒有使用任何抗凝劑，沒有影像學證據分，沒有使用任何抗凝劑，沒有影像學證據表明缺血范圍超過表明缺血范圍超過MCAMCA供血區域供血區域1/31/3（I I類推薦，類推薦，B B級證據）級證據） 在時間窗內，應盡早治療，預后越好（在時間窗內，應盡早治療，預后越好（I I類推薦，類推薦，A A級證據）級證據）小時時間窗內符合靜脈溶栓治療適應癥的患者，不應該體現腦部檢查等小時時間窗內符合靜脈溶栓治療適應癥的患者，不應該體現腦部檢查等延誤靜脈溶栓治療的時間（延誤靜脈溶栓治療的時間（IIIIII類推薦，類推薦，C

5、 C級證據）級證據）四、發病時間四、發病時間推薦推薦五、頭顱五、頭顱CTCT示急性顱內出血示急性顱內出血推薦推薦 靜脈阿替普酶不適用于急性顱內出血患者靜脈阿替普酶不適用于急性顱內出血患者。（。（ IIIIII類推薦，類推薦，C C級證據）級證據）六、妊娠及圍產期六、妊娠及圍產期 當孕婦發生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經功能缺損，溶當孕婦發生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經功能缺損，溶栓獲益超過可能發生的泌尿生殖系出血時，可以靜脈溶栓（栓獲益超過可能發生的泌尿生殖系出血時，可以靜脈溶栓（ IIb IIb類推類推薦，薦，C C級證據）級證據）產后早期（產后早期（1414天），靜脈溶栓的安

6、全性和有效性證據尚不充分天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據尚不充分（ IIb IIb類推薦，類推薦，C C級證據）級證據）推薦緊急請婦產科醫生及新生兒科醫生會診推薦緊急請婦產科醫生及新生兒科醫生會診 ，有利于母親和胎兒的管，有利于母親和胎兒的管理（理（ I I類推薦，類推薦，C C級證據）級證據）七、血小板七、血小板推薦推薦 不推薦不推薦 在血小板在血小板1040sAPTT40s，或，或PT15sPT15s的患者使的患者使用靜脈阿替普酶。（用靜脈阿替普酶。（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 由于人群中血小板或凝血異常非常少見，因此急診靜脈阿替普酶由于人群中血小板或凝血異常非常

7、少見，因此急診靜脈阿替普酶治療不應等待出凝血檢驗結果，除非有可疑的病史（治療不應等待出凝血檢驗結果，除非有可疑的病史（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級級證據）證據）八、出血傾向或凝血障礙八、出血傾向或凝血障礙推薦推薦 凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、末期腎病凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、末期腎病（ESRDESRD）、血液系統腫瘤、維生素）、血液系統腫瘤、維生素K K缺乏、敗血癥、先缺乏、敗血癥、先天性疾病天性疾病 對于存在潛在出血素質或凝血障礙的患者，靜脈溶栓對于存在潛在出血素質或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需做個體化決策（的有效性和安全性，尚未了解。需做個體化決

8、策（IIbIIb類類推薦，推薦，CC級證據）級證據）九、抗凝藥物的使用九、抗凝藥物的使用推薦推薦 靜脈阿替普酶可用于既往應用華法林，的患者。（靜脈阿替普酶可用于既往應用華法林，的患者。（IIbIIb類推薦，類推薦，B B級證據）級證據） 既往應用華法林，的患者不適用既往應用華法林，的患者不適用靜脈阿替普酶靜脈阿替普酶。（。（III III類推薦，類推薦，B B級證據）級證據） 靜脈阿替普酶不適用與靜脈阿替普酶不適用與2424小時內曾使用過低分子肝素的患者，不論是預防劑量或小時內曾使用過低分子肝素的患者，不論是預防劑量或是治療劑量（是治療劑量（III III類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）

9、 靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接XaXa因子抑制劑的患者，目因子抑制劑的患者，目前尚不明確，但可能是有害的（前尚不明確，但可能是有害的（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接XaXa因子抑制劑的因子抑制劑的患者，除非實驗室指標如患者，除非實驗室指標如aPTT, INTaPTT, INT，血小板計數，血小板計數，ECTECT，TTTT及直接及直接XaXa因子活性檢測因子活性檢測均正常或最后一劑服用時間已超過均正?；?/p>

10、最后一劑服用時間已超過4848小時的患者（假設腎代謝功能正常）。小時的患者（假設腎代謝功能正常）。十、十、1414天內大手術史天內大手術史推薦推薦 1414天內重大手術病史患者，靜脈溶栓需要謹慎選擇，如果天內重大手術病史患者，靜脈溶栓需要謹慎選擇，如果溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的手術部位出血風險，溶栓減輕神經功能缺損的獲益超過可能的手術部位出血風險，可以考慮靜脈溶栓。（可以考慮靜脈溶栓。（ IIb IIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）十一、十一、1414天內重大外傷史及天內重大外傷史及3 3個月內嚴重頭部外傷史個月內嚴重頭部外傷史推薦推薦 急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（急性缺

11、血性卒中患者近期重大外傷史（1414天內），應謹慎考慮靜天內），應謹慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權衡傷口處出血風險以及缺血性卒中的嚴重脈阿替普酶治療，需要權衡傷口處出血風險以及缺血性卒中的嚴重程度及致殘程度。（程度及致殘程度。（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 急性缺血性卒中患者若近期嚴重頭部外傷史（急性缺血性卒中患者若近期嚴重頭部外傷史（3 3個月），是靜脈溶個月），是靜脈溶栓禁忌癥。（栓禁忌癥。（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 嚴重頭部外傷史可能存在出血風險，因此不推薦靜脈阿替普酶治嚴重頭部外傷史可能存在出血風險，因此不推薦靜脈阿替普酶治療創傷后梗塞。療

12、創傷后梗塞。十二、心臟情況十二、心臟情況推薦推薦 急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3 3個月內）個月內） 對于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發對于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死（按照），再行經皮冠脈癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死（按照），再行經皮冠脈成形級支架置入術（成形級支架置入術（IIa IIa 類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 對于急性缺血性卒中，且有近期對于急性缺血性卒中，且有近期3 3個月內心臟梗塞病史的患個月內心臟梗塞病史的患者，靜脈阿替普酶可治療非者，靜脈阿替普酶可治療非STE

13、MISTEMI心梗（心梗（IIaIIa推薦，推薦，CC級證級證據），據），STEMISTEMI且右壁或下壁心梗（且右壁或下壁心梗（IIaIIa推薦，推薦，CC級證據）的患級證據）的患者，以及近期者，以及近期STEMISTEMI相關的左前壁心肌梗塞（相關的左前壁心肌梗塞（IIbIIb推薦，推薦，CC級級證據）證據）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心包炎心包炎 重癥缺血性卒中可能合并嚴重殘疾及急性心包炎，可予靜脈阿替重癥缺血性卒中可能合并嚴重殘疾及急性心包炎，可予靜脈阿替普酶治療（普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）。且需要心內科急會診。級證據）。且需要心內科急會診。 對于輕中

14、癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，對于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，靜脈溶栓治療的獲益并不明確（靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內膜炎，則不建議靜脈溶急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內膜炎，則不建議靜脈溶栓治療，可能增加顱內出血風風險（栓治療，可能增加顱內出血風風險（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 左心血栓左心血栓 急性重癥缺血性卒中若可能出現嚴重殘疾且已知左心室或左急性重癥缺血性卒中若可能出

15、現嚴重殘疾且已知左心室或左心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（ IIb IIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 中度卒中患者可能遺留輕度殘疾，若已知左心室或左心房血中度卒中患者可能遺留輕度殘疾，若已知左心室或左心房血栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心臟腫瘤心臟腫瘤 合并心房黏液瘤的患者合并心房黏液瘤的患者，發生可能導致嚴重殘疾的重癥急性缺血性，發生可能導致嚴重殘疾的重癥急性缺血性卒中時，可考慮靜脈阿替普酶治療（卒中時，可考慮靜脈阿

16、替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據）級證據） 合并乳頭狀纖維彈力瘤的患者，發生可能導致嚴重殘疾的重癥急性合并乳頭狀纖維彈力瘤的患者，發生可能導致嚴重殘疾的重癥急性缺血性卒中時缺血性卒中時，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據）級證據）十四、十四、3 3個月內顱內個月內顱內/ /脊髓手術史脊髓手術史推薦推薦 3 3個月內顱內或脊髓手術史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前個月內顱內或脊髓手術史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前尚沒有尚沒有A A級或級或B B級證據。但手術部位出血可能導致卒中患者致命級證據。但手術部位出血可能導致卒

17、中患者致命神經功能副反應，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來的神經功能神經功能副反應，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來的神經功能改善的獲益。改善的獲益。 因此急性缺血性卒中且因此急性缺血性卒中且3 3個月內有顱內個月內有顱內/ /脊髓手術史的患者，靜脊髓手術史的患者，靜脈阿替普酶治療可能是有害的（脈阿替普酶治療可能是有害的（ III III類推薦，類推薦，C C級證據）級證據） 對于近期顱內或脊髓手術史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更對于近期顱內或脊髓手術史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更推薦機械取栓。推薦機械取栓。十五、十五、3 3個月缺血性卒中史推薦個月缺血性卒中史推薦 急性缺血卒中患者若近期急性缺血卒

18、中患者若近期33個月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈個月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害的（阿替普酶治療可能是有害的（III III類證據，類證據，B B級證據）級證據） 癥狀性出血風險可能增加，且可能與死亡率致殘率相關，但目前癥狀性出血風險可能增加，且可能與死亡率致殘率相關，但目前缺乏循證報道（缺乏循證報道（IIbIIb類證據類證據, B, B級證據）級證據） 對于符合溶栓適應癥的患者，需要權衡其潛在風險以及患者溶栓對于符合溶栓適應癥的患者，需要權衡其潛在風險以及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定（治療可能的獲益，再行決定（I I類證據，類證據，CC級證據）級證據）十六、十六、2

19、121天內內臟活動性出血或消化道天內內臟活動性出血或消化道/ /泌尿道出血史泌尿道出血史推薦推薦 據目前文獻報道靜脈阿替普酶治療再既往消化道據目前文獻報道靜脈阿替普酶治療再既往消化道/ /泌尿道出血的患泌尿道出血的患者中相對安全，因此可考慮（者中相對安全，因此可考慮（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 患者若存在消化道腫瘤結構或近期患者若存在消化道腫瘤結構或近期2121天內的出血事件，則考慮出血天內的出血事件，則考慮出血風險較高，靜脈阿替普酶治療可能有害（風險較高，靜脈阿替普酶治療可能有害（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）十七、十七、7 7天內非可壓迫部位血管穿

20、刺史推薦天內非可壓迫部位血管穿刺史推薦 基于專家共識，基于專家共識，7 7天內的非可壓迫部位的動脈穿刺史是靜脈阿替普天內的非可壓迫部位的動脈穿刺史是靜脈阿替普酶治療的禁忌癥。酶治療的禁忌癥。 這也引來的問題，危重病人常病情復雜，予以鎖骨下動脈或頸靜脈這也引來的問題，危重病人常病情復雜，予以鎖骨下動脈或頸靜脈置管，約占置管，約占8 8的病例需先動脈穿刺。的病例需先動脈穿刺。 急性缺血性卒中患者若急性缺血性卒中患者若7 7天內非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈天內非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈阿替普酶的安全性級有效性尚不確定（阿替普酶的安全性級有效性尚不確定（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據

21、）級證據）十八、未控制高血壓、高血壓危象，十八、未控制高血壓、高血壓危象，復測血壓或需要緊急降壓復測血壓或需要緊急降壓推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185185110mmHg110mmHg），臨床醫師需在開始靜脈溶栓前平穩控制血壓（），臨床醫師需在開始靜脈溶栓前平穩控制血壓（I I類推類推薦，薦，B B級證據）級證據） 若予以藥物降壓，臨床醫師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低若予以藥物降壓，臨床醫師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低至至180/105mmHg180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后，且在靜脈阿替

22、普酶治療后2424小時內維持在這一小時內維持在這一水平（水平（I I類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）十九、顱內出血史十九、顱內出血史推薦推薦 沒有證據表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風險，沒有證據表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風險，因此，在微出血患者靜脈溶栓是合理的（因此，在微出血患者靜脈溶栓是合理的（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級級證據）證據） 對于既往腦出血的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是有對于既往腦出血的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是有害的。（害的。（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）二十、未破裂顱內動脈瘤二十、未破裂顱內動脈瘤推薦推薦 急性缺血

23、性卒中合并小或中度（急性缺血性卒中合并小或中度（10mm50mg50mgdl dl （I I級推薦，級推薦，A A類證據）類證據） 低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此溶栓前檢測低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此溶栓前檢測血糖水平。非血管病不能溶栓（血糖水平。非血管病不能溶栓（III III級推薦，級推薦，B B級證據）級證據） 對于初始血糖對于初始血糖400mg/dl400mg/dl應先糾正血糖，之后若仍有神應先糾正血糖，之后若仍有神經功能缺損可予以靜脈溶栓治療（經功能缺損可予以靜脈溶栓治療（IIbIIb推薦，推薦，CC級證據）級證據）廿六、以癲癇起病的卒中廿六、以癲癇起病的卒中推薦推

24、薦 靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以癲癇起病靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以癲癇起病的患者，若有證據認為肢體功能障礙來自于卒中，而非的患者，若有證據認為肢體功能障礙來自于卒中，而非發作后現象（發作后現象（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞 對于早期輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者，可對于早期輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者，可以考慮靜脈溶栓（以考慮靜脈溶栓（I I類推薦，類推薦，A A級證據）級證據） 目前尚未明確目前尚未明確CTCT上何種程度的低密

25、度或者多大的低密度范圍會影上何種程度的低密度或者多大的低密度范圍會影響阿替普酶療效。但是，對于響阿替普酶療效。但是，對于CTCT上存在大范圍明顯低密度的患者，上存在大范圍明顯低密度的患者，不推薦進行靜脈阿替普酶治療。這些患者即便進行了阿替普酶靜脈不推薦進行靜脈阿替普酶治療。這些患者即便進行了阿替普酶靜脈溶栓，預后仍差。嚴重的低密度是指代表組織不可逆損傷的明顯低溶栓，預后仍差。嚴重的低密度是指代表組織不可逆損傷的明顯低密度。密度。廿八、糖尿病出血性視網膜病變廿八、糖尿病出血性視網膜病變和和/ /或其他出血性眼科疾病或其他出血性眼科疾病推薦推薦 既往有糖尿病出血性視網膜病變或其他眼科出血情況既往有

26、糖尿病出血性視網膜病變或其他眼科出血情況史的急性缺血性卒中患者仍適用靜脈阿替普酶治療。史的急性缺血性卒中患者仍適用靜脈阿替普酶治療。但存在視力喪失的風險，需要權衡阿替普酶可減少的但存在視力喪失的風險，需要權衡阿替普酶可減少的神經功能缺損的獲益（神經功能缺損的獲益（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）廿九、疑似廿九、疑似SAHSAH的治療前評估的治療前評估推薦推薦存在存在SAHSAH癥狀和體征的患者，靜脈溶栓治療是禁癥狀和體征的患者，靜脈溶栓治療是禁忌。（忌。（III III類推薦類推薦，CC級證據）級證據）三十、基于三十、基于ECASS-3ECASS-3研究延長治療時間窗研究延長

27、治療時間窗推薦推薦美國美國FDAFDA并不推薦超時間窗使用阿替普酶，但在臨床使用卻相當常見。并不推薦超時間窗使用阿替普酶，但在臨床使用卻相當常見。靜脈阿替普酶應嚴格在符合靜脈阿替普酶應嚴格在符合ECASS-3ECASS-3標準的患者中挑選后才能在標準的患者中挑選后才能在3 3小時時間窗內使小時時間窗內使用（用（I I類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）時間窗時間窗3 3小時年齡大于小時年齡大于8080歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同樣有效（樣有效（IIaIIa推薦推薦, B, B級證據）級證據）時間窗在時間窗在3 3小時的患

28、者既往服用華法林且，靜脈阿替普酶是安全的且可能有效。小時的患者既往服用華法林且，靜脈阿替普酶是安全的且可能有效。（IIbIIb推薦推薦，B B級證據）級證據）時間窗在時間窗在3 3小時且急性缺血性卒中的基線小時且急性缺血性卒中的基線NIHSSNIHSS評分評分2525分的患者，靜脈阿替普酶分的患者，靜脈阿替普酶治療不一定獲益（治療不一定獲益（IIbIIb推薦，推薦，CC級證據）級證據）時間窗在時間窗在3 3小時的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與小時的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與0 03 3小小時時間窗內同樣有效，可作為選擇之一。（時時間窗內同樣有效，可作

29、為選擇之一。（IIbIIb推薦推薦，B B級證據）級證據）卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦1.1.醒后卒中醒后卒中/ /發病時間不詳的卒中發病時間不詳的卒中 靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過3 3或小時的患或小時的患者（者（III III類推薦，類推薦，B B級證據）級證據） 靜脈阿替普酶不推薦用于發病時間不明或發病時無人見證或最后正靜脈阿替普酶不推薦用于發病時間不明或發病時無人見證或最后正常時間已經超過常時間已經超過3 3或小時的患者（或小時的患者（III III類推薦，類推薦，B B級證據）級證據） 除臨床試驗外，不推薦使

30、用影像標準選擇醒后卒中或者發病時間不除臨床試驗外，不推薦使用影像標準選擇醒后卒中或者發病時間不明的患者進行靜脈溶栓（明的患者進行靜脈溶栓（III III類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）2.2.經期或陰道出血經期或陰道出血月經期患者，既往無月經過多史，可以考慮靜脈溶栓（月經期患者，既往無月經過多史，可以考慮靜脈溶栓（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級級證據）證據） 近期有月經或月經過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓近期有月經或月經過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 近期或活動性陰道出血且臨床伴有嚴重貧血的患者，應請婦產科

31、急會近期或活動性陰道出血且臨床伴有嚴重貧血的患者，應請婦產科急會診相關情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（診相關情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 患者為月經期或陰道活動行出血的若予阿替普酶治療，應患者為月經期或陰道活動行出血的若予阿替普酶治療，應2424小時內監小時內監測陰道出血情況（測陰道出血情況（I I類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦3.3.已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層 已知或疑似主動脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替

32、已知或疑似主動脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療并不推薦，可能是有害的（普酶治療并不推薦，可能是有害的（III III類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 已知或疑似頸動脈顱外段已知或疑似頸動脈顱外段夾層夾層合并急性缺血性卒中的患者在小時時合并急性缺血性卒中的患者在小時時間窗內間窗內予以靜脈阿替普酶治療予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（是安全的，可考慮使用（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級證據）級證據） 已知或疑似顱內動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替已知或疑似顱內動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療的出血風險和有效性尚不明確（普酶治療的出

33、血風險和有效性尚不明確（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦4.4.七天內腰穿七天內腰穿 靜脈阿替普酶治療可考慮用于靜脈阿替普酶治療可考慮用于7 7天內進行過腰穿的急性缺血性天內進行過腰穿的急性缺血性卒中的患者（卒中的患者（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級證據）級證據）5.5.癔癥癔癥/ /轉化轉化/ /疑似卒中疑似卒中 在疑似卒中的患者中，癥狀性顱內出血的風險非常低，因此，在疑似卒中的患者中，癥狀性顱內出血的風險非常低，因此，推薦不應延誤治療，之后可繼續明確其他病因診斷（推薦不應延誤治療，之后可繼續明確其他病因診斷（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級證據）級證據）卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦6.6.實驗室條件血管內治療實驗室條件血管內治療/ /卒中綜合征卒中綜合征 靜脈阿替普酶治療可用于心源性卒中或腦血管造影的過程靜脈阿替普酶治療可用于心源性卒中或腦血管造影的過程中，可根據常規適應癥判斷（中，可根據常規適應癥判斷（IIaIIa類推薦，類推薦，A A級證據）級證據）卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦7.7.無自制力患者的知情同意無自制力患者的知情同意 美國衛生及人類健康部及美國衛生及人類健康部及F