1、附錄A煉油化工建設項目交工技術文件用表格式清單序號名 稱分類編號三施工及質量檢驗記錄用表格式SY03（十）工業建、構筑物施工交接質量復測確認用表格式SY03-J1定位測量基準交接記錄SY03-J0012工程定位測量（復測）記錄SY03-J0023地基驗槽記錄SY03-J0034地基處理記錄SY03-J0045塊體式設備基礎施工質量確認及復測記錄SY03-J0056整體框架式設備基礎施工質量確認及復測記錄SY03-J0067儲罐/氣柜基礎施工質量確認及復測記錄（一）SY03-J007/18儲罐/氣柜基礎施工質量確認及復測記錄（二）SY03-J007/29球罐基礎施工質量確認及復測記錄SY03-J

2、00810水池試運前確認記錄SY03-J00911鋼結構確認記錄SY03-J01012基礎沉降觀測記錄SY03-J011SY03-J001（項目名稱）定位測量基準交接記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號平 面 坐 標 依 據基 準 點 （一）基 準 點 （二）基 準 點 （三）高程： m高程： m高程： mX： mX： mX： mY： mY： mY： m基準點平面位置示意圖：建 設 單 位監 理 單 位總承包單位施 工 單 位代表：年 月 日監理工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日復 測 人：技術負責人：年 月 日SY03-J002（項目名稱）工程定位測量（復測）記錄單

3、項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號建筑（構）物名稱測量單位測 量 依 據測量日期使用儀器水準儀型號及精度：校驗日期經緯儀型號及精度：校驗日期全站儀型號及精度：校驗日期水準點標高（m）相對設計0.00標高（m）相對絕對絕對定位（放線）示意圖及計算成果：監 理 單 位總承包單位施工（測量）單位專業監理工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日測 量 人：技術負責人：年 月 日SY03-J003（項目名稱）地 基 驗 槽 記 錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號地基壁土層分布情況及走向（附示意圖）地基底土質情況結論：勘察單位： 專業工程師： 年 月 日 監 理 單 位

4、總承包單位設 計 單 位施 工 單 位監理工程師： 年 月 日專業工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日技術負責人：年 月 日SY03-J004(項目名稱)地基處理記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號施工圖號檢查日期處理依據及方式:處理部位及狀況(或用簡圖表示)： 有/無 附頁（圖）處理結果：檢查意見：監 理 單 位設 計 單 位勘 察 單 位總承包單位施 工 單 位監理工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日專業工程師：年 月 日質量檢查員：技術負責人：年 月 日SY03-J005(項目名稱)塊體式設備基礎施工質量確認及復測記錄單項工程名稱：單項工

5、程編號：單位工程名稱單位工程編號基礎名稱圖 號復測日期復查確認項目結論復查確認人監理工程師鋼筋、水泥、瀝青等主要材料復驗鋼筋規格、數量及安裝混凝土強度檢測基礎防腐復 測 項 目允許偏差（mm）各 檢 查 點 實 際 偏 差（mm）123456789101軸線位置縱軸線202橫軸線203基礎不同平面的標高（不計表面灌漿層高度）0 -204基礎平面外形尺寸20基礎凸臺上平面外形尺寸 0-20基礎凹穴尺寸（包括平面內的內部孔、溝、坑等）+20 05基礎平面的水平度（包括地坪上需安裝設備部分）每 米5全 長106基礎側面垂直度每 米5全 長107預 埋地腳螺栓標高（頂端） +10 0中心距（在根部和頂

6、部兩處測量）28地腳螺栓預 留 孔中心位置10深 度+20 0孔壁垂直度10 復測結果確認：監 理 單 位接 收 單 位交 出 單 位監理工程師：年 月 日 技術負責人：年 月 日 技術負責人： 年 月 日 SY03-J006（項目名稱）整體框架式設備基礎施工質量確認及復測記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號基礎名稱圖 號復測日期 復查確認項目結論復查確認人監理工程師鋼筋、水泥、瀝青等主要材料復驗鋼筋規格、數量及安裝混凝土強度檢測基礎防腐復 測 項 目允許偏差 （mm）各 檢 查 點 實 際 偏 差（mm）123456789101軸線位移基 礎15獨立基礎10柱、梁82垂直

7、度層間 5m及以下8 5m以上10全 高H/1000且303標 高層 高10全 高104截 面 尺 寸+8-55表 面 平 整 度（用2m直尺檢查）86預埋設施中心位移預 埋 件5預埋地腳螺栓2預 埋 管37預留洞中心位移10 注：H為結構全高，檢查點位置見附圖。 復測結果確認：監 理 單 位接 收 單 位交 出 單 位監理工程師：年 月 日 技術負責人：年 月 日 技術負責人： 年 月 日 SY03-J007/1(項目名稱)儲罐/氣柜基礎施工質量確認及復測記錄（一）單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號儲罐編號復測日期 儲罐容積 m3儲罐直徑 m復查確認項目結論復查確認人監理工

8、程師鋼筋、水泥、瀝青等主要材料復驗鋼筋規格、數量及安裝混凝土強度檢測瀝青砂墊層施工基礎防腐基礎中心標高偏差（mm）允許值20基礎中心位置偏差（mm）允許值20直徑允許偏差（mm）允許值+30 0實測值實測值實測值儲罐基礎同心圓及測點編號布置圖復測結果確認監 理 單 位接 收 單 位交 出 單 位監理工程師：年 月 日 技術負責人：年 月 日 技術負責人： 年 月 日 SY03-J007/2(項目名稱)儲罐/氣柜基礎施工質量確認及復測記錄（二）單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號儲罐編號復測日期 同心圓編號測點編號計算標高（mm）測點標高（mm）測點標高誤差（mm）任意兩點最大高

9、差（mm）相鄰兩點高差（mm）注：“同心圓編號”用羅馬數字表示；“測點編號”用阿拉伯數字表示。監 理 單 位接 收 單 位交 出 單 位監理工程師：年 月 日 技術負責人：年 月 日 技術負責人： 年 月 日 SY03-J008(項目名稱)球罐基礎施工質量確認及復測記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號球 罐 編 號復 測 日 期 球罐直徑(m)球罐容積(m3)復查確認項目結論復查確認人監理工程師鋼筋、水泥、防腐材料等主要材料復驗鋼筋規格、數量及安裝混凝土強度檢測基礎防腐基礎編號復測項目地腳螺栓與基礎中心圓的距離偏差S1 （mm）預留孔中心與基礎中心圓的距離偏差S2（mm）相

10、鄰支柱基礎中心間距偏差S （mm）基礎中心圓直徑偏差（mm）基礎方位偏差基礎標高偏差（mm）基礎平面度偏差（mm）內外內外內外12345678910 注：球罐基礎平面圖（附頁） 復測結果確認：監 理 單 位接 收 單 位交 出 單 位監理工程師：年 月 日 技術負責人：年 月 日 技術負責人：年 月 日 SY03-J009 (項目名稱)水池試運前確認記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號水 池 名 稱水 池 編 號復查確認項目結 論復查確認人監理工程師設備材料驗收鋼筋復驗水泥復驗外加劑、摻加劑檢驗砂、石料復驗防水材料復驗防腐材料復驗施工驗收施工方案審查抗滲混凝土試配及開盤鑒定

11、混凝土墊層施工鋼筋綁扎預埋件防滲漏處理模板安裝混凝土澆筑預應力混凝土鋼筋張拉混凝土強度試塊檢測混凝土抗滲試塊檢測后澆帶處理水池內防腐蓄水試驗監 理 單 位總 承 包 單 位施 工 單 位監理工程師：年 月 日技術負責人：年 月 日技術負責人：年 月 日SY03-J010(項目名稱)鋼結構確認記錄單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號項 目 名 稱結 論復查確認人監理工程師設備材料驗收主要材料復驗焊接材料的檢查高強螺栓復驗防火、防腐材料的檢查施工驗收施工方案審查特殊工種人員檢查H型鋼現場組焊與矯正鋼結構預制加工構件及結構除銹構件及結構防腐底漆施工連接副抗滑移系數檢查地腳螺栓、墊鐵、灌漿施工鋼結構組對鋼結構焊接外部質量鋼結構焊接無損檢測結果高強螺栓安裝高強螺栓安裝擰緊力復測鋼結構構架軸線、標高、幾何尺寸復測鋼結構拱度（撓度）復測防腐涂料涂裝防火涂料涂裝監 理 單 位總承包單位施 工 單 位監理工程師：年 月 日技術負責人：年 月 日技術負責人：年 月 日SY03-J011(