1、2型糖尿病認知功能障礙病人的影響因素及中醫證候分布特點研究楊靜I,張卓然2,李靜田心2,李玲之摘要：目的探討住院2型糖尿病C2DM)病人認知功能障礙的相關因素及中醫證候分布特點。方法選取2017年6月一2019年6月在陜西省中醫醫院老年病科住院的T2DM病人共128例，根據蒙特利爾認知評估量表MoCA)評分分為認知功能正常組WloCA評分26分，26例)和認知功能障礙組MoCA評分26分，102例)。比較兩組年齡、性別、受教育程度、糖尿病病史、糖化血紅蛋白、血同型半胱氨酸婦cy)、總膽固醇GC)、三酰甘油GG)、高密度脂蛋白婦DL)、低密度脂蛋白LDL)、24h尿蛋白、頸動脈軟斑檢出率、糖尿病

2、神經病變發生率、糖尿病視網膜病變發生率及低血糖發生率與認知功能的關系。再根據T2DM合并認知障礙證候分成實證組和虛證組，利用簡易精神狀態量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表MoCA)評分，比較虛證、實證中醫證型病人認知功能的差異。結果認知功能障礙組年齡、糖尿病病史占比、糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白、頸動脈軟斑檢出率、低血糖事件發生率均大于認知功能正常組00.05),而受教育年限小于認知功能正常組00.05)Logistic回歸分析顯示，糖化血紅蛋白、LDL、Hey24h尿蛋白為影響MoCA水平的獨立影響因素。T2DM合并認知障礙病人實證組和虛證組MMSE量表評分比較實證組計算和

3、注意力及總分較虛證組高,MoCA量表評分比較，實證組總分、注意力和延遲回憶評分均明顯高于虛證組，差異均有統計學意義e0.05)o結論T2DM病人糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白是影響認知障礙的危險因素;T2DM合并認知障礙中醫證型的區分,MoCA量表較MMSE量表更有優勢。實證病人較虛證病人計算力、注意力和延遲回憶能力更差。關鍵詞2型糖尿病；認知功能障礙；危險因素；中醫證候溺化血紅蛋白洞型半胱氨酸cti由StudyontheInfluencingFactorsandTCMSyndromesofPatientswithCognitiveImpairmentCausedbyType2Di

4、abetesMellitusYANGJing,ZHANGZhuoran,LIJing,TIANXin,LILingShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712000,Shaanxi,ChinaCorrespondingAuthor:LiLing(ShaanxiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xian710000,Shaanxi,China)Abstract:ObjectiveToexploretherelatedfactorsofcognitiveimpairmentintype2diabetesmell

5、itus(T2DM)patientsandthedistributioncharacteristicsoftraditionalChinesemedicine(TCM)syndrome.MethodsFromJune2017toJune2019,onehundredandtwenty-eightT2DMpatientswereselected.AccordingtotheMontrealCognitiveAssessmentScale(MoCA)score,thepatientsweredividedintonormalcognitivefunctiongroup(*6points,n=26)

6、andimpairedcognitivefunctiongroup(6points,n=102).Age,gender,educationlevel,historyofdiabetes,HbA1c,homocysteine(Hcy),totalcholesterol(TC),triglyceride(TG),high-densitylipoprotein(HDL),lowdensitylipoprotein(LDL),24-hoururineprotein,thedetectionrateofarterialsoftplaque,theincidenceofdiabeticneuropathy

7、,theincidenceofdiabeticretinopathy,theincidenceofhypoglycemia,andcognitivefunctionwerecomparedbetweenthetwogroups.Then,thepatientsweredividedintoexcesssyndromegroupanddeficiencysyndromegroup.ThecognitivefunctionofpatientswithdifferentTCMsyndromeswascomparedbyMini-mentalStateExamination(MMSE)andMoCA.

8、ResultsAge,diabeteshistory,HbA1c,LDL,Hey,24hoururineprotein,carotidsoftplaquedetectionrate,andhypoglycemiaeventincidenceinimpairedcognitivefunctiongroupwerethanthoseinnormalcognitivefunctiongroup(P&.05),whiletheeducationyearsinimpairedcognitivefunctiongroupwereshorterthanthatinnormalcognitivefun

9、ctiongroup(P0.05).LogisticregressionanalysisshowedthatHbA1c,LDL,Hcy,and24-hoururineproteinwereindependentfactorsaffectingMoCAlevel.Thecomputingpower,thinking,andtotalscoreofMMSEinexcesssyndromegroupwerebetterthanthoseindeficiencysyndromegroup.Thetotalscore,attention,anddelayedrecallscoreofMoCAinexce

10、sssyndromegroupweresignificantlyhigherthanthoseindeficiencysyndromegroup(P0.05).ConclusionHbA1c,LDL,Hcy,and24-hoururinaryproteinaretheriskfactorsofcognitiveimpairmentinT2DMpatients.MoCAismoreadvantageousthanMMSEinthedifferentiationofTCMsyndromesofT2DMpatientswithcognitiveimpairment.Theabilityofcalcu

11、lation,attention,anddelayedrecallofpatientswithexcesssyndromeisworsethanthatofpatientswithdeficiencysyndrome.Keywordsztype2diabetesmellitus;cognitiveimpairment;riskfactors;traditionalChinesemedicinesyndromes;glycosylatedhemoglobin;homocysteine隨著2型糖尿病G2DM）發病率的增長，阿爾茨海默病AD）在全球的發病率逐漸上升。Moh等"研究發現T2D

12、M病人與認知功能下降之間存在著一定的聯系。發現T2DM認知功能障礙的危險因素對提前預防并早期篩查出T2DM認知障礙病人具有重要意義。對T2DM認知障礙進行早期診斷和治療可防止進展為阿爾茨海默病而中醫在治療T2DM合并認知障基金項目國家重點研發計劃項目（NO.2018YFC2002500）作者單位1.陜西省中醫藥大學做西咸陽712000）;2.陜西省中醫醫院0安710000）通訊作者李玲Brnail593385871引用信息楊靜張卓然，李靜，等.2型糖尿病認知功能障礙病人的影響因素及中醫證候分布特點研究DZI.中西醫結合心腦血管病雜志，2021,19（37）917-2920.礙方面具有獨特優勢，

13、中醫證型不同病人的認知功能有一定差異。本研究探討T2DM病人影響認知功能的相關因素及中醫證候分布特點。1資料與方法1.1研究對象選取2017年6月一2019年6月在陜西省中醫醫院老年病科住院的T2DM病人共128例，根據蒙特利爾認知評估量表MoCA）評分分為認知功能正常組（MoCA評分N26分，26例）和認知功能障礙組MoCA評分26分，102例）。所有研究對象符合1999年世界衛生組織T2DM診斷標準氣排除標準：急性腦血管病病史W3個月；其他原因導致認知障礙的全身疾病，如：甲狀腺功能減退、垂體功能減退、帕金森病、腦炎等。本研究對象獲得我院倫理委員會批準，病人或家屬簽署知情同意書。1.2研究方

14、法病人的一般資料、認知功能評定由我科經過培訓人員收集，實驗室檢查由我院檢驗科人員完成。1.2.1一般資料收集包括年齡、性別、受教育年限、糖尿病病史等。1.2.2認知功能評定MoCA量表總分為30分Q26分為認知功能正常。簡易精神狀態量表<mmse>總分30分，MMSEN27分為認知功能正常R1.2.3實驗室檢查所有入組病人禁食8h以上，次日空腹抽取肘靜脈血檢測糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸白cy）、總膽固醇GC）、三酰甘油GG）、高密度脂蛋白號DL）、低密度脂蛋白DL）o留取24h尿，完善24h尿白蛋白檢查完善頸部血管超聲、感覺閾值、眼底及血糖等檢查統計兩組頸動脈軟斑檢出率、糖尿病神經

15、病變發病率、糖尿病視網膜病變發病率及低血糖發生率。1.3 中醫辨證分型中醫辨證分型主要依據幻醫病證診斷療效標準團、佃醫診斷學以及劉妍等文獻分為4型精髓虧虛、脾腎兩虛、痰瘀互阻、肝熱郁結。精髓虧虛型腰酸骨軟步行艱難,舌瘦色淡脈沉細脾腎兩虛型腰膝酸軟肌肉萎縮，食少納呆，氣短懶言，口水外溢洲:瀉，舌體淡胖脈細弱痰瘀互阻型：面色恍白,蒼白無澤或面色晦暗，氣短乏力，舌胖脈細滑或舌紫暗脈細弦或澀肝熱郁結型訣暈頭痛心煩易怒，口苦目干，咽干口燥尿赤便干，舌質黯紅，舌苔黃或黃膩脈弦滑或弦細而數。再依據中醫八綱辨證原則將精髓虧虛證、脾腎兩虛證歸為虛證組痰瘀互阻證、肝熱郁結證歸為實證組。1.4 統計學處理應用SPS

16、S19.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數土標準差e±s，表示，采用t檢驗，定性資料采用乂2檢驗。采用Logistic回歸分析T2DM認知障礙的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1認知功能障礙組、認知功能正常組臨床資料比較認知功能障礙組年齡、糖尿病病史占比、糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白、頸動脈軟斑檢出率、低血糖事件發生率均大于認知功能正常組，而受教育年限小于認知功能正常組，差異均有統計學意義0<0.05）;認知功能障礙組、認知功能正常組神經病變及視網膜病變發生率、性別、TG、TC、HDL比較差異均無統計學意義00.05）

17、。詳見表1o表1認知功能障礙組、認知功能正常組臨床資料比較與認知功能正常組比較，P<0.05o組別例數年齡.受教育年限年）糖尿病病史徘）糖化血紅蛋白化）男女認知功能正常組2650.53±3.76101610.65±3.285.11±1.107.48±0.72認知功能障礙組10274.56±4.8138648.02±1.94°12.10±3.938.67±0.60組別TG<mmol/L)TC<mmol/L)HDL6imol/L)LDL<mmol/L)Hey(mol/L)認知功能正常組

18、2.24±0.554.34±0.921.99±0.383.77±0.4417.30±2.51認知功能障礙組2.21±0.554.07±0.971.85±0.344.07±0.69°20.12±6.59組別24hi蛋白<g/L)頸動脈軟斑檢出率神經病變發生率視網膜病變發生率低血糖事件發生率認知功能正常組0.81±0.2242.3057.6915.380.00認知功能障礙組1.87±0.63°97.05®53.9213.7234.312.2影響

19、認知功能的Logistic回歸分析以MoCA評分判定結果為因變量，年齡、糖尿病病史、糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白、頸動脈軟斑檢出率、低血糖事件發生率、神經病變發生率、視網膜病變發生率、性別、TG、TC、HDL作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白為認知障礙發生的獨立影響因素。詳見表2o表2影響認知功能的Logistic回歸分析2.3虛證組和實證組病人一般資料比較102例紅蛋白比較，差異均無統計學意義0>0.05）o詳見變量回歸系數標準誤Waldx2值POR值95%CI糖化血紅蛋白2.3370.44927.065<0

20、.00110.348B.291,24.9571LDL0.7820.3874.0910.0432.1870.025,4.667Hey0.3220.1355.6660.0171.3800.059,1.799324h尿蛋白4.4290.95921.333<0.00183.8242.800,548.9601T2DM合并認知功能障礙病人中實證67例，虛證35表3。例。虛證組和實證組性別、年齡、糖尿病病程、糖化血表3虛證組和實證組病人一般資料比較組別例數性別例）年齡<>糖尿病病程小）糖化血紅蛋白規）男女虛證組35142173.80±4.968.05±1.898.80&

21、#177;0.57實證組67373074.97+4.728.01+1.988.60+0.61統計值x2=0.144t=-1.167t=0.918t=0.1161P2.1310.2460.1041.585虛證組和實證組MMSE評分比較實證組計算<0.05）,虛證組和實證組其余各分項評分比較差和注意力及總分高于虛證組，差異均有統計學意義異均無統計學意義0>0.05）o詳見表4o表4虛證組和實證組MMSE評分比較C±s）單位份組別例數定向力即刻回憶計算和注意力延遲回憶語言能力總分虛證組359.68±0.472.68±0.523.42±0.552.5

22、7±0.556.20±1.0224.57±1.42實證組679.73±0.442.74±0.473.85±0.802.67±0.506.44±0.8025.44±0.90與虛證組比較，P<0.05o2.4 虛證組和實證組MoCA評分比較實證組總分、0.05）。詳見表5。注意力和延遲回憶評分均明顯高于虛證組（P<表5虛證組和實證組MoCA評分比較±s）單位：分組別例數視空間和執行能力命名注意力語言抽象能力延遲回憶定向力總分虛證組352.25±0.442.82±0.3

23、83.48±0.502.28±0.451.88±0.321.88±0.405.77±0.4220.40±1.00實證組672.28±0.452.85±0.353.89±0.672.22±0.411.92±0.262.26±0.445.85±0.3521.29±1.27與虛證組比較，P<0.05o3討論近年來,T2DM和阿爾茨海默病在全球的發病率逐年上升口，T2DM可增加阿爾茨海默病的風險，與T2DM認知障礙相關的危險因素有代謝、激素、炎癥、遺傳、環境

24、等。更重要的是微動脈和毛細血管神經血管單位（NVU）提供了功能性充血所必需的神經Tftl管耦合以提供區域性活動神經元所必需的腦血流叫目前糖尿病認知功能障礙發病機制尚不完全明確。孫悅饑研究認為，高糖激活Toll樣受體9（TLR9）信號通路可以誘導糖尿病小鼠認知損害其信號通路TLR9/p38絲裂素活化蛋白激酶<p38MAPK）/p53的激活與高糖誘導的神經元凋亡密切相關。Akhtar等期報道在人和嚙齒類動物組織中如在代謝綜合征/T2DM中發現升高的葡萄糖和低聚薩定粉樣蛋白肽，被認為是阿爾茨海默病的關鍵介質表明氧化還原介導的腦蛋白翻譯后修飾將A&、高血糖與代謝綜合征、T2DM、阿爾茨海

25、默病的認知功能障礙聯系起來。Butterfield等幻認為大腦主要以葡萄糖作為能量，但在阿爾茨海默病和輕度認知損害中，葡萄糖代謝明顯降低可能至少部分歸因于涉及糖酵解、三蔑酸循環和三磷酸腺昔<ATP）生物合成酶的氧化損傷。因此，認知功能所需的ATP過程受損,導致突觸功能障礙和神經元死亡。本研究首先根據MoCA量表測評發現年齡、糖尿病病史、糖化血紅蛋白、LDL、Hcy、24h尿蛋白、頸動脈軟斑檢出率、低血糖事件發生率、受教育年限均與認知功能受損有關。上述影響因素中，年齡、受教育年限、糖尿病病史、LDL、頸動脈軟斑檢出率等均已有研究報道昭七本研究中認知功能正常組病人無低血糖事件發生，因此，推測

26、低血糖的發生對糖尿病認知功能障礙有重要作用。有研究表明，反復低血糖可改變鏈服佐菌素誘導的糖尿病大鼠海馬代謝匚逆，與無糖尿病的老年病人相比,合并有糖尿病的老年病人認知功能障礙風險增加了1.5倍。同樣血糖波動幅度越大的老年糖尿病病人發生認知功能障礙的風險明顯增加D5：Io在認知功能損傷的Logistic回歸分析中發現，糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白>Hey>24h尿蛋白是MoCA評分的獨立影響因素。目前有越來越多的證據表明在老年T2DM病人中糖化血紅蛋白與認知功能受損密切相關藍。郝愛景肋研究認為，血清低密度脂蛋白膽固醇CDL-C)>Hey水平與癡呆的發病有關，血清Hey水平與阿爾茨海

27、默病病人認知功能水平的下降幅度有關，血清Hey水平與MMSE、MoCA評分均呈負相關。黃邦鋒等口8回研究認為，認知功能障礙與Hey相關,24h尿蛋白與糖尿病腎病有關有研究認為橢尿病認知障礙與腎臟損害關系密切糖尿病腎病病人海馬內膽堿能神經元的數量及質量均受損四】。中醫學中沒有糖尿病認知功能障礙的病名，依據糖尿病認知功能障礙的臨床表現可歸屬于'消渴"'呆癥”范疇。綜合現代各家研究成果糖尿病認知功能障礙病位在腦病機符合中醫五臟藏神為中心的整體辨證觀。因此五臟藏神觀指導糖尿病認知功能障礙的辨治更有針對性更能發揮治療本病的優勢。五臟神志活動與氣機密切關聯從人體攝入五味轉化成水谷

28、之精產生五臟之氣再至產生精神活動。此過程中，若脾氣虛弱失于運化脾不散精水谷精微輸布障礙，不能正常轉輸至肺、胃、腎等臟腑,從而使其滋養不足，發生消渴。趙佶怪濟總錄云：'消渴病健忘怔忡，筋骨羸劣，肌肉瘦癢”;李杲仁室秘藏記載消渴病皆根強硬，腫痛，四肢痿弱喜怒健忘”O王永炎院說回。張德志紂研兗顯示，補腎益精、健腦增智法可改善阿爾茨海默病模型小鼠記憶功能及腦組織損傷。劉妍等屈應用聚類分析方法將認知功能障礙整體歸納分為虛證、實證。目前量表仍然是檢測認知功能的主要手段。對比MMSE和MoCA量表發現,MMSE量表判別認知功能障礙的特異性和敏感性分別為100%和18%,MoCA量表判別認知功能障礙的

29、特異性和敏感性分別為87%和90%21o兩者區別和優勢明顯，MoCA量表的敏感性明顯高于MMSEo因此,篩查認知障礙病人應選擇敏感性更高的MoCA量表。本研究營果顯萄七實證組MMSE量表注意力及總分較虛證組高P<0.05'竇證組MoCA量表總分、注意力和延遲回憶評分均明顯高于虛證組0<0.05>o說明MoCA量表較MMSE對T2DM認知障礙中醫證型的區分更詳細且有優勢。有研究結果顯示糖尿病認知功能障礙臨床以腎虛髓減證和痰濁阻竅證為主，認知功能障礙實證病人的中醫證候積分明顯高于虛證病人，說明兩種證型病人存在不同程度的認知功能障礙四。而本研究結果顯示，實證較虛證病人注意力

30、和延遲回憶能力更差，實證病人注意力和延遲回憶分值更高。但認知功能得分更高的實證病人預后是否更好有待進一步研究。參考文獻:DJMOHMC,LOWS,NGTP,etal.Roleofendothelium-independentvasodilationintherelationshipbetweenvisceraladiposityandreducedcognitiveperformanceinolderadultswithtype2diabetesDJMicrocirculation,2020,27(4):e12609.2ALBERTIKG,ZIMMETPZ.Definition,diagnos

31、isandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplications.Part1:diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusprovisionalreportofaWHOconsultationDI.DiabeticMedicine,1998,15(7):539-553.31許賢豪.神經心理量表檢測指南WJ.北京沖國協和醫科大學出版社,2007:15.國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準應南京：南京大學出版社,1995:1925.5鄧鐵濤.中醫診斷學叫：.上海:上海科學技術出版社,1984:99-104

32、.61劉妍，陳文靜,陳文強，等.2型糖尿病輕度認知障礙中醫證型與認知功能關系初探jH.北京中醫藥,2016,35(5):415-418.DU劉惠，馬雅軍,胡志瀕，等.糖尿病與認知障礙關系的研究進展0J實用心腦肺血管病雜志,2019,27(6):1-4.信HAYDENMR.fype2diabetesmellitusincreasestheriskoflate-onsetAlzheimersdisease:ultrastructuralremodelingoftheneurovascularunitanddiabeticgliopathyDlBrainSciences,2019,9(10):262.9孫悅.高糖激活TLR9信號通路誘導糖尿病小鼠認知損害及AD樣神經病變DI.重慶:重慶醫科大學,2018.時AKHTARMW,SANBLASCOS,DOLATABADIN,etal.Elevatedglucoseandoligomeric-amyloiddisruptsyn