1、晚期流產后胎盤殘留147例診治體會 沈新劍1 ,鐘維琴2浙江省桐鄉市石門中心醫院婦產科 314512【摘 要】目的：討論晚期流產后胎盤殘留的診療方法要點，降低誤診誤治率避免生殖婦女不必要的身心傷害。方法：回顧分析147例晚期流產后胎盤殘留的診療手段和效果。結果：147例晚期流產后胎盤殘留誤診誤治發生率為3.4%，對患者的身心產生了不同程度的影響。結論：對常見婦產科疾病，為避免延誤病情，作為婦產科醫生在診治過程中加強工作責任心詳細詢問病史、謹慎操作和細致檢查仍然是關鍵。【關鍵詞】晚期流產 胎盤殘留 診治體會目前，世界衛生組織（WHO）已將流產定義為妊娠20周前終止，胎兒體重在500g以下者。但根

2、據我國國情，仍以28周為限。流產發生12周以前者稱為早期流產,12周至不足28周終止者稱晚期流產1。晚期流產因胎盤已形成，牢固地附著在宮壁上，胎兒或部分胚胎組織排出后，胎盤尚未完全剝離或滯留在子宮腔內，子宮不能很好收縮導致大出血，甚至休克死亡。胎盤殘留日久，可形成胎盤息肉，反復出血，且易并發感染2。本院自1990年1月2009年12月期間共診治晚期流產后胎盤殘留147例，及時有效地解決了婦女生殖健康危害，但在診治過程中誤診誤治5例，也給少數婦女造成了不同程度的不必要的傷害。本研究旨在通過回顧性分析147例晚期流產后胎盤殘留的診治過程和方式，揭示了在對常見婦產科疾病的診治過程中，為避免延誤病情而

3、致的婦女身心傷害，作為婦產科醫生應時刻加強工作責任心詳細詢問病史、謹慎操作和細致檢查仍然是關鍵。1 資料與方法1.1一般資料：本院在1990年1月2009年12月共接診晚期不全流產（不包括人工終止妊娠）147例，其中含患者當地衛生院實施清宮術后不愈轉來本院的有26例。患者年齡1850歲，平均27歲。129例為妊娠1220周的流產，18例為妊娠20周以后至28周之間的流產。排出胚胎（胎兒）后出血量較多，存在著胎盤排出困難或排出不全等情況，婦科檢查發現：子宮均明顯大于正常，質軟，出血量多鮮紅；同時排除其他疾病或治療禁忌癥。1.2治療方法 ：對147例患者在排出胚胎（胎兒）或入院后3d以內實施清宮術

4、，術前常規使用宮縮劑促進子宮收縮減少出血量，適當應用抗生素預防感染，對有休克征象的進行補液等抗休克處理，同時完善血尿常規、B超等輔助檢查和排除相關禁忌癥。排空膀胱取截石位，常規碘伏消毒外陰，充分曝露宮頸，根據子宮大小選用78號吸宮管和中、大號刮匙施術，感子宮收縮好、宮壁粗糙、出血少術畢，刮出組織送病檢。術后禁房事1月，保持外陰清潔，口服益母草、生化湯等中藥促進子宮恢復。術后每周隨訪1次，1月后復查一次。2 結果147例患者術后一般情況良好，均無發熱、腹痛等不適。隨訪過程中142例患者陰道出血漸少于2周后止，1月后復查子宮恢復至正常大小，B超顯示“無異常”視為治愈。其中5例患者于術后2540天時

5、陰道出血止，作常規婦科檢查，發現子宮大小如孕50-60天，質中，無壓痛，雙側附件區未觸及異常，B超提示子宮增大，宮腔內混合性回聲，擬診“過期流產”,追蹤病史,均有當地衛生院1-2次的清宮史,建議收住院擇期手術,患者拒絕；于復查后2050天不等，5例患者相繼出現陰道出血，患者自認為是月經來潮未在意，但陰道出血漸增多并出現鮮紅的血塊來院，婦科檢查子宮大小仍為5060天不等，質軟，輕度壓痛；入院后給予抗生素抗炎和口服米非司酮治療，3天行診刮術，刮出組織物約30-50g，仍感凹凸不平，口服乙底酚3天后行第二次診刮術，鉗刮出陳舊性塊狀胎盤組織約100g，均送病理檢查，病理報告均為壞死性絨毛組織伴機化、鈣

6、化。術后診斷胎盤殘留。 3 討論部分胎盤粘連由于影響子宮收縮，出血多發生在10d左右、可繼發感染，重者甚至危及生命。如產后當時出血不多,或經用宮縮劑后出血減少,未及時清除殘留組織,在產褥期內,殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成息肉，當胎盤息肉環死脫落時，暴露基底部血管引起子宮大出血3。本文147例患者流產后實施清宮術治愈率為96.5%，清宮術仍然是不全流產以及胎盤殘留的快速有效的治療手段；但是由于初次治療不徹底引發胎盤嚴重粘連和鈣化導致3.4%的患者延誤病情，自首次清宮起病史長達35個月之久，子宮小于停經月份，超聲檢查無胎動胎心，故誤診為“過期流產”4。查閱許多婦產科記載資料，象本文患者

7、這種情況非常少見。為預防胎盤殘留對婦女造成不必要的身心危害，基層醫院特別是鄉鎮衛生院在清宮術中發現不滿意時，應囑患者及時到上級醫院就診，必要時作好陪同介紹病情和診治經過,以免延誤病情。作為任何級別的婦產科醫生在診治過程中更應加強工作責任心,必須反復詳細詢問病史和完善輔助檢查，而謹慎操作，細致檢查仍然是避免誤診誤治的關鍵。 參考文獻1 樂杰.謝幸.豐有吉.婦產科學M.北京：人民衛生出版社.2004,6(9):892 徐增祥.史常旭.現代婦產科治療學M.北京：人民軍醫出版社.2002,1(18):2993 陳解民.徐增祥.婦產科癥狀鑒別診斷學M.北京:人民軍醫出版社. 2002，2(18):584-586. 4 來佩利.婦科疾病診斷標準M. 北京:科學出版社.2001,1(1):2.第一作者簡介沈新劍，女，1