1、2014年傷口、造口、失禁護理小組培訓考核試題 1、壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。2、可疑的深部組織損傷的臨床特點為變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發生的警惕跡象。3、不可分期壓瘡的臨床特點為失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。4、期壓瘡敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。5、期壓瘡處理原則：解除局部受壓 ，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展。6、期壓瘡處理原則：防止水泡破裂、保護創面、預防

2、感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。7、-期及不可分期壓瘡處理原則：清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。8、摩擦力和剪切力的管理：床頭抬高不得超過30°，必要時使用牽吊裝置，使用床單移動患者。9、營養管理：營養不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發生的獨立危險因素，增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補充多種維生素。10、期壓瘡病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼。臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等組織的廣泛性破壞，常常有潛行或竇道。11

3、、長期臥床病人汗液中的鹽分及含氮物質常存留在皮膚上，和皮脂、皮屑、灰塵、細菌結合粘于皮膚表面，刺激皮膚使其抵抗力降低，易致各種感染。12、尿失禁，是由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。13、大便失禁是指肛門括約肌失去對糞便和氣體排出的控制能力，氣體、液體和固體糞渣不由自主地排出肛門。14、大便失禁的原因：胃腸道疾患；神經源性；結腸、直腸及肛門疾??；外科損傷。15、皮膚護理的目的：收集流出物、保護皮膚、治愈創面、預防感染、收集臭味。16、失禁性皮炎的外在原因：皮膚潮濕、老化因數、微生物因數、清潔因數、ph值改變。17、危重病人失禁性皮炎的常見原因：嚴重的腹瀉；

4、下消化道出血；大量使用胃腸動力藥或因治療需要使用緩瀉劑；肛門括約肌松弛；護理方面的原因。18、失禁性皮炎預防五大護理措施：保持通風、隔離防護、皮膚清潔、紙尿褲選擇、教育。19、常見的造口并發癥有：出血、 缺血壞死、皮膚黏膜分離、水腫、狹窄、回縮、脫垂、肉芽腫、造口腸瘺。20、如胃腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，可用棉球或紗布稍加壓迫止血，或用1腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷。21、輕度造口缺血壞死臨床表現：造口邊緣暗紅色或微呈黑色范圍不超過造口黏膜外13，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變。22、中度造口缺血壞死：造口黏膜外中23呈紫黑色，有分泌物和異常臭味

5、，但造口中央黏膜仍呈淡紅色或紅色。用力摩擦可見黏膜出血。23、造口出血的原因：早期手術時止血不足；腸系膜小動脈未結扎或結扎脫落；患者凝血功能障礙（放療或化療后血小板過低）；腫瘤；門脈高壓；應激性潰瘍等。24、造口缺血壞死護理要點： 術后選用透明造口袋； 密切觀察造口血運；造口黏膜暗紅或紫色時拆除造口周圍的碘仿紗布，解除一切壓迫； 使用生物頻譜儀照射傷口，每一天2次，每次30分鐘。25、可用棉簽探查皮膚黏膜分離的深度，若表淺者可用護膚粉，防漏膏保護分離部分，若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，給予海藻類敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護分離部分，再貼造口袋。一般23天更換一次分離處敷料及造口袋。

6、26、水凝膠敷料作用機制：高滲透性，有效水合，促進傷口壞死組織的自溶，有效清除壞死組織縮短愈合時間，減少感染機會。27、高滲鹽清創敷料作用機制：吸收滲出物, 細菌和壞死組織、通過高滲透的作用起到清創效果。28、藻酸鹽敷料作用機制：吸收滲液、和傷口滲出液接觸形成一層凝膠、促進形成濕性愈合環境。29、藻酸鹽敷料適應疾?。焊腥緜?、竇道引流、清創后出血的傷口、脂肪液化的傷口、肛瘺術后及鼻竇手術后換藥，如：壓瘡、下肢潰瘍、供皮區、術后二級傷口敷料。30、吸收性軟聚硅酮泡沫敷料普通型適用于少量至中量滲出液的傷口、有邊型適用于中量至大量滲出液的傷口。31、腸造口：指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口

7、縫于腹壁切口上以排泄糞便或尿液。根據目的分為排泄糞便的腸造口術和排泄尿液的腸造口術。32、需要進行腸造口手術的疾病有低位的直腸癌、腸外傷、腸壞死、腸梗阻、吻合口漏、膀胱腫瘤、巨結腸、小兒先天性肛門閉鎖等。33、理想造口用品需具備的功能：妥善收集造口排泄物、皮膚保護功能、佩戴舒適、方便、隱蔽、具有隔臭功能、便于造口觀察、費用經濟。34、清洗造口時宜使用溫水清洗，不要使用酒精、碘酒等消毒用品，使用柔軟的衛生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮。35、術后早期胃腸功能恢復前：選擇一件式或兩件式無碳片的白色透明袋。36、術后后期胃腸功能恢復后：選擇半透明或不透明的一件式或兩件式造口袋，帶碳片、

8、有排氣、防臭功能的造口袋。37、造口袋的種類有：開口袋、閉口袋、平面、凸面 透明、不透明。38、造口脫垂選用一件式造口袋、造口狹窄選用兩件式造口袋、造口皮膚黏膜分離：選用兩件式造口造口旁疝：選用造口底盤柔軟一件式造口袋。39、造口回縮選用凸面底盤的造口袋、過敏性皮炎更換另一系列造口用品袋。40、乙狀結腸造口：術后早期造口有不同程度水腫，糞便稀薄，宜選用一件式透明造口袋。案例分析題實例分析 1病史：女，11歲，左股骨骨肉瘤術后放化療伴雙肺轉移，因骶尾部壓瘡就診于門診。患兒因長期放化療治療，進食困難，極度消瘦，體重30KG，大小便失禁，長期臥床，全身疼痛。骶尾部可見一9×5cm，深達肌肉

9、層的壓瘡，傷口滲出液為大量，臭味，膿性分泌物 觸碰易出血。提問：1.壓瘡分期？2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？3.制定傷口護理方案？答：1.傷口評估：期 壓瘡全身因素：長期放化療治，營養不良，大小便失禁，長期臥床，全身疼痛。 局部評估：骶尾部可見一9cm×5cm；25%黃色組織（正常筋膜，非壞死組織）， 75%紅色組織；傷口有大量滲液，有感染伴有膿性分泌物及臭味。2.處理方法：傷口局部處理：清創：鹽水清洗傷口內層敷料：藻酸鹽銀離子敷料（抗感染， 促進肉芽組織生長，吸收滲液）外層敷料：棉墊或泡沫敷料 （管理傷口滲出液）全身護理 ：心理護理，加強營養，定時翻身，避免繼續受壓；指導患者及家屬。實例分析 2病史：男， 69歲，患肺癌三年，規律化療12次，最后一次化療為今年9月。出院后患者在家長期臥床，營養狀況差。本次因壓瘡再次入院。查體見尾骶部約8×12cm皮膚缺損，創面周圍皮膚水腫，大量滲液，味臭。提問：1.壓瘡分期？2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？3.制定傷口護理方案？答：1、傷口評估：不可分期 臥床，營養狀況差。局部評估：尾骶部約8×12cm皮膚缺損，傷口為75%黃