1、大豐市三龍中心衛生院抗菌藥物臨床應用實施細則  為貫徹實施衛生部下發的抗菌藥物臨床應用指導原則、江蘇省衛生廳下發的江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范和大豐市衛生局關于加強臨床用藥管理的通知，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，提高醫療質量，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，保持醫院健康生存與良好發展的勢頭，特制定三龍中心衛生院抗菌藥物臨床應用實施細則(以下簡稱實施細則)，請遵照執行。第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則 第一條 ：使用抗菌藥物之前，首先應盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫生應以明確的診斷為依據，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應；臨床醫生應掌握抗菌藥物的抗菌

2、活性、藥物動力學特性，適應癥和不良反應；病情危急綜合考慮制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態與臟器功能，選用適當的給藥方案、劑量和療程。 第二條：預防應用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染而未明確合并細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量避免局部應用抗菌藥物，不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。 第三條：聯合應用抗菌藥物時應是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能

3、有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，可考慮聯合用藥；由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，一般不采用三聯以上用藥方案。第二章 抗菌藥物分類、分級管理原則 第四條：抗菌藥物的臨床應用必須遵循抗菌藥物分級原則實行分級管理。 第五條：抗菌藥物的分級原則是根據抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與

4、特殊使用三類進行分級管理。 第六條：為加強抗菌藥物臨床應用的管理，我院以省衛生廳制定的抗菌藥物三級分類表為準則制定本單位抗菌藥物三級分類目錄供臨床參照應用。凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級使用；新購進的抗菌藥物亦必須根據其在治療中的地位，確定分級后再使用。 第七條：藥劑科應嚴格按照院藥事管理小組認可的、由抗菌藥物臨床應用管理小組確定的抗菌藥物三級分類目錄采購供應藥品。 第八條 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應遵循的基本原則和臨床醫師必須按專業技術職務在任職資格分級使用抗菌藥物。 第九條：臨床選用抗菌藥物應遵循指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者

5、病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應從嚴控制。 第十條：住院醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經科室討論、分管院長會診同意。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但處方僅限于1天用量。 第十一條：不符合分級使用規定的

6、處方，藥劑師應拒絕調配。藥劑師發現問題不退回處方提醒醫師者，處罰該藥劑師；如藥劑師已提醒醫師，醫師仍堅持錯誤者，則處罰該醫師。 第十二條：抗菌藥物單張處方的限量應以3日常用量或單個包裝計量為原則。第三章 組織管理與職責 第十三條：抗菌藥物臨床應用管理由院長領導下的醫院藥事管理小組和醫院感染管理小組共同負責承擔，并由院辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及臨床科室負責人及相關人員組成抗菌藥物臨床應用管理小組各負其責，具體實施。 第十四條： 院藥事管理小組職責：醫院藥事管理小組負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥物的不良反應，及時發布合理用藥信息，確保進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生

7、耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。 第十五條： 醫院感染管理小組職責：醫院感染管理小組負責檢查督促醫務人員嚴格執行抗菌藥物臨床應用的管理制度和應用原則。組織有臨床經驗的分管負責人參與抗菌藥物應用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等，定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的知識培訓。 第十六條： 醫院抗菌藥物臨床應用管理小組    組 長：劉春忠     副組長：王永柏 楊榮斌 吳金屏    成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵 呂亞琪 王硯華 職 責： 1、制定本單位“

8、抗菌藥物臨床應用實施細則”、質量控制標準與檢查辦法，并負責實施。 2、監督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責開展抗菌藥物臨床應用的檢查匯總，定期分析并公布結果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。 3、每月統計全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜，有計劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產生細菌耐藥。定期列出用量前幾位抗菌藥物，并進行分析評價，發布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物。 4、負責檢查和監督銷毀過期、失效、變質的抗菌藥物，保證臨床用藥安全。 5、組織臨床資深專家參與抗

9、菌藥物應用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等； 7、審核抗菌藥物三級分類表。 第十七條：臨床科主任職責：臨床科室主任負責對本科室抗菌藥物臨床應用的管理和定期考核評價工作，各臨床科室要根據抗菌藥物臨床應用指導原則和本院實施細則、醫院感染管理規范等規范性管理文件，并確保執行到位。第四章 監督、評價與獎懲 第十八條：抗菌藥物臨床應用質量監督與評價工作由醫院感染管理小組、醫院藥事管理小組、醫院質量管理小組、院抗菌藥物臨床應用管理小組以及感染辦、藥劑科等相關職能部門共同負責完成。 第十九條： 醫院抗菌藥物管理小組每年對全院進行抗菌藥物臨床應用知識培訓并測評；每月對全院各臨床科室抗菌藥物應用質量

10、進行檢查，量化評分分值通報院辦納入醫院綜合目標管理，與績效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應用管理小組每季度對全院抗菌物應用情況進行分析評價指導臨床合理使用抗菌藥物。 第二十條：各臨床科室每月組織對科內抗菌藥物應用質量進行總體自查考核，考核結果有分析、評價，找出存在問題并制定整改措施。自查考評質量納入科室醫院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對科室管理考核項目，與綜合目標管理考核掛鉤，每月獎懲兌現。 第二十一條： 醫院抗菌藥物使用率原則上應控制在30以下。超過以上標準1個百分點以上部分，則每再超過1個百分點，扣除相關責任人10元獎金。第二十二條：根據臨床診斷嚴格掌握適應征，合理選藥。嚴禁無指征濫用抗菌藥物

11、，每發現1例扣責任醫師當月獎金50元。 第二十三條：行管人員對抗菌藥物臨床應用監管不力，失職、瀆職者，要追究各負責人與具辦人的責任，扣發獎金l-12個月，并行政記過處分。給醫院造成嚴重后果(發生重大違反指導原則與本實施細則的質量與安全事故與事件，或給醫院造成重大經濟損失)的除扣發1年獎金外，根據認錯態度等，給予記大過、降級等，直至開除公職處理。 第二十四條：臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現象：1、指征不嚴；2、未按分級或分線使用；3、預防用藥不合理；4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理；5、聯合用藥不合理；6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；7、不良反應上報不及時或處理不當；8、不參照藥敏用藥

12、或能送檢而不送；9、無理由單張處方超過限量。上述不合現象每查實1例扣罰責任醫師50元，以醫務科、院辦、藥劑科、感染辦、護理部等科室檢查統計數據為準。 第二十四條：醫務人員違反指導原則與本實施細則規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的，除按有關規定進行處理外，所增加醫藥費用要與責任人、責任科室掛鉤(各占50)。同一年度內發生2次或2次以上嚴重違規行為的，停止責任人處方權3至6個月。第五章 附 則 第二十八條：本實施細則自2011年3月1日起試行。二0一一年二月二十八日管理小組下設各職能組：    一、辦公室    組 長：孟曉林 

13、   副組長：譚 林 盧家忠 周小平    成 員：鮑華西 朱紅梅 莊全魁 羅大勇 李 銘 張洪濤及各科質控員（辦公室設在感染辦）    職 責： 1、負責各種資料與數據的收集、匯總，并向有關部門與科室通報信息； 2、負責有關工作的總結以及有關報表的制作與上報工作； 3、每月對臨床科室進行抗菌藥物臨床應用管理質量的量化考核，考核結果納入科室綜合目標管理檢查分值參與獎金分配調控； 4、定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的知識培訓與測評； 5、每月檢查各臨床科室抗菌藥物應用質量管理的自查考評質量，核實各科室抗菌藥物使用

14、率與病原學檢查率，對醫生個人與單個病人進行考核，檢查與考核結果納入科室綜合目標管理檢查分值，及特定指標考核匯總，參與獎金分配調控； 6、匯總統計全院抗菌藥物應用有關數據，為院領導提供決策依據。    二、質量評價組：    組 長：韓明鋒     副組長：李龍海 譚 林 李曉莉 劉 憑    成 員：小組部分成員，部分臨床藥學人員    職 責： 1、每月對全院各臨床科室應用抗菌藥物情況進行分析評價，找出存在問題及解決辦法，報抗菌藥物臨床應用管理

15、小組備案認可后，向全院（科室主任例會及藥學信息）； 2、每月對全院用量前10位抗菌藥物進行分析評價，向抗菌藥物臨床應用管理小組提出改善或終止某種抗菌藥物臨床應用的建議，報院藥事管理委員會審議后，由院長辦公會確認； 3、組織臨床資深專家參與抗菌藥物應用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等； 4、分析全院細菌耐藥譜，制定季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，提交抗菌藥物臨床應用管理小組確認后，報藥事管理委員會批準后實施； 5、審核抗菌藥物三級分類表。    三、臨床組：    組 長：劉春忠    副組長

16、：王永柏    成 員：李少坤 周金龍    職 責： 1、將抗菌藥物應用質量作為醫療質量檢查的一個重要內容，納入每月科室管理與病案質量量化考核，考核結果另報院辦，與綜合目標管理質量考核掛鉤，獎懲兌現； 2、經常督促醫務人員嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度和應用原則，保證醫療安全； 3、經常對醫務人員進行醫德醫風教育，樹立正氣，發揚白求恩精神，以人為本，維護患者的合法權益； 4、督促科主任對本科室抗菌藥物臨床應用的管理和定期自查考核評價工作，不斷提高科室合理應用抗菌藥物的管理質量； 5、教育科主任要按醫院抗菌藥物臨床應用質量管理要求對

17、科室進行嚴格管理，熱情對待感染辦、院辦及臨床藥學人員的監督指導，積極配合有關檢查，虛心誠懇，認真完成整改工作； 6、積極配合相關部門與科室，共同努力做好抗菌藥物臨床應用管理工作。    四、藥劑組    組 長：李旭東    副組長：李亞兵    成 員：藥劑科藥學人員    職 責： 1、每月統計全院抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型； 2、每月列出全院用量前幾位抗菌藥物報質量評價組； 3、每月提供并交質量評價組審核后發布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物，并限據質量評價組提供的資料(本院細菌耐藥譜及用量前幾位抗菌藥物分析評價并藥事委員會決議等)，及時發布合理用藥信息； 4、配合本院每季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，向臨床供藥，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快