1、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的幾點(diǎn)心得 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是肺部疾病的一種重要的診斷方法，當(dāng)然也很老了，是指在CT掃描定位協(xié)助下，通過體外的穿刺針或活檢槍對肺內(nèi)病灶進(jìn)行負(fù)壓吸引或切割活檢，取得病灶組織后送檢來進(jìn)行診斷和鑒別診斷的一種手段。具體的操作步驟：在CT光標(biāo)指示下，以記號筆標(biāo)記出穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后，穿刺針進(jìn)入皮下后行CT掃描，直觀地確定進(jìn)針角度和病灶的關(guān)系后，按預(yù)定的進(jìn)針角度和深度穿刺進(jìn)針至靶點(diǎn)，再行靶層面CT掃描，證實(shí)針尖位于病灶內(nèi)，即負(fù)壓吸引或活檢槍擊發(fā)取材。抽吸活檢時抽吸針保持負(fù)壓撥出，將內(nèi)容物推到玻片上；組織針取出有形組織條送入10%福爾馬林液內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)胸部CT掃

2、描，觀察有無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，如無不適，囑患者回病房靜臥1-2小時。上海市肺科醫(yī)院腫瘤科李愛武CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺常見的并發(fā)癥有氣胸、肺出血、少量咯血和胸膜腔出血等。最常見的術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸和肺內(nèi)出血，文獻(xiàn)報告氣胸發(fā)生率為 9%44%，多在10%左右，大多是少量氣胸，無需特殊處理休息吸氧后短時間可自行吸收，需做胸腔閉式引流的病人僅占 1.6%14.3% ；肺內(nèi)出血 13日可自行吸收，少數(shù)病人有痰中帶血；大咯血和胸膜腔出血的發(fā)生率較低。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度、進(jìn)針次數(shù)、穿刺針與穿刺點(diǎn)胸膜切線位的角度及患者肺的質(zhì)量如有無肺氣腫等因素有關(guān)。心得一：首先如何預(yù)防CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥

3、？1）首先術(shù)前進(jìn)行患者教育，配合醫(yī)生的操作，保持相同的呼吸狀態(tài)。2）正確地評估，要確定好穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn)，以及進(jìn)針深度、角度和呼吸對穿刺的影響。穿刺點(diǎn)到病變距離最短，以垂直方向或水平方向?yàn)榧选１M量避開葉間胸膜、肺大皰及CT下能顯示的粗大血管影或肺紋理等。3）麻醉針不宜穿刺太深，若刺破胸膜，會增加氣胸的概率。4）穿刺胸膜時，病人應(yīng)在平靜呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，動作迅速地刺入靶點(diǎn)，盡量縮短穿刺經(jīng)過胸膜的時間。5）穿到細(xì)胞或組織后，應(yīng)在呼氣末負(fù)壓迅速拔出穿刺針。心得二：如何穿到腫瘤組織內(nèi)。當(dāng)然，常規(guī)的、較大的、貼近胸膜的病灶是不用說的，要講的是小病灶、骨組織后的難以取得的病灶或靠近大血管病灶和肺氣腫患

4、者。1）小病灶圖1：56歲女性患者，病灶太小，不到1cm。上海某三甲醫(yī)院無法找到病理。針對圖1患者，病灶太小，一定要鎮(zhèn)靜，患者的任何呼吸都會影響病灶的位置，因此必須告訴患者CT掃描時保持同樣的呼吸狀態(tài)（呼氣末），當(dāng)然進(jìn)針時也必須把握好短暫的呼吸暫停。一般情況下，我不建議告誡病人保持屏氣，這樣病人反而緊張，主要是操作者要及時把握時機(jī)，迅速準(zhǔn)確進(jìn)針（見圖2，圖3）：病理細(xì)胞學(xué)提示為非小細(xì)胞肺癌：傾向腺癌。圖2：針尖進(jìn)入病灶（縱膈窗） 圖3：針尖進(jìn)入病灶（肺窗）2）位置不好：如肋骨擋住圖4：82歲老年患者，矽肺II級，該病灶幾乎完全被肋骨擋住，怎辦？這種情況，建議是上下看，進(jìn)針可以是立體的，如掃描此病灶層面是100，則可以考慮從120層面進(jìn)針，向腳端斜行前進(jìn)，也可到達(dá)病灶。如下圖（上）依次所示，從上面的肋間隙進(jìn)針，向腳端斜行進(jìn)針，最終到達(dá)病灶。（病理結(jié)果：鱗癌）。圖（下）除了胸骨擋住，靠大血管很近，這種方式尤其適用（建議針尖避免直接刺向大血管方向），病理：腺癌。3）肺功能不好的患者（肺氣腫、肺大泡）這有三點(diǎn)注意點(diǎn)，一患者皮下結(jié)締組織少，麻藥針不宜深；二，針路上避免肺大泡或氣腫組織；三，呼氣末進(jìn)針，果斷迅速。病理結(jié)果，腺癌。圖5：55歲的肺氣腫患者，入院時PaCO2: 57.6mmHg. 其他醫(yī)院拒絕肺穿刺。其實(shí)，肺穿刺“高手”無論在肺科醫(yī)院還