1、（參考）建立醫療保險談判機制：意義：1 通過與醫藥服務提供方的積極談判，可充分發揮團購效應。醫療保險制度關系到人民群眾的切身利益且涉及面廣，內容復雜。通過醫療保險機構代表參保人員，來與定點醫療機構和藥品供應商開展談判，協商確定參保人員所面對的醫療服務、藥品及耗材的付費方式、標準、價格等，發揮醫療保險“團購”的優勢，爭取為參保人購買到質優、價廉的醫療服務，促使醫療機構和醫藥公司等適度讓利，讓參保群眾獲得更多實惠。2 通過與醫藥服務提供方的平等協商談判，可以協調各方利益。醫藥提供者無法忽視參保人的利益而獨立存在，需要同醫療保險經辦機構進行合作才能生存，否則生存困難。參保人醫保意識的提高，日益要求維

2、護自己的權益，但由于個人力量的薄弱及專業知識的不足，需要委托醫保經辦機構來維護自身利益。相關政府部門在參與醫療保險政策制定時，也需要同醫保經辦機構、醫藥提供者進行溝通協商，需要同廣大參保人進行交流溝通。可見，在醫療保險領域，醫療保險各方主體已是利益相關、密不可分。引進醫療保險談判機制，各方主體平等的協商溝通、協調利益、確定權責、通力合作，才能實現各自利益。3 建立醫療保險談判機制可以推動整個醫藥衛生體制的改革。通過談判確定的結算方式（總額預算、單病種付費、按人頭付費、DRGs）改革和對醫療服務質量的監督，促使醫療機構從過去粗放式經營（以多開藥、多做檢查、提供過度醫療服務來獲取更多收益）向集約式

3、經營（通過主動控制成本、加強預防保健、提高醫療服務的成本效果來更多獲益）改變；通過醫保方支付政策的調整，引導人們就醫向基層醫療服務機構流動，促進基層醫療服務的發展和整個醫療服務提供系統的結構調整，由此推動和促進整個醫藥衛生體制改革。談判主體：醫療保險談判的主體是醫療保險經辦機構、醫療機構、藥品、醫用材料等的供應商（生產企業、銷售企業）。醫療保險經辦機構向醫療機構提供的所有醫療服務（包括治療過程中使用的藥品和醫用材料）支付醫療費用，因此醫療機構是醫療保險經辦機構主要的談判對象；但對于價格昂貴或使用量巨大的藥品和醫用材料，醫療保險經辦機構也可直接與供應商談判爭取一個更優惠的團購價格。內容：1、 與

4、定點醫療機構的談判2、 與藥品及耗材供應商談判表1 醫療保險經辦機構醫療保險談判的核心主要內容與對象 醫療服務藥品輔助材料其他對象各類各級醫院或其利益團體（衛生行政部門）藥品生產企業、銷售商生產企業、銷售商健康、風險管理及相關服務提供者內容種類（項目）、標準、質量與數量目錄、支付價格與數量品種、支付價格與數量項目（外包）、質量、支付價格保障方式、服務與付費方式保障方式與付費方式保障方式與付費方式服務方式與付費方式構建談判秩序：（一） 制定具有約束力的談判規則。（二） 著力構建對等的談判主體。（三） 明確談判機制建立的路徑。（四） 提升醫保機構的談判能力。（五） 建立促進規范運轉的支撐

5、機制。發達國家較好地利用了談判機制。發達國家醫保部門在與企業就腫瘤藥價格談判時采用的控制價格手段主要包括：1.直接定價管控,價格通過與制藥企業談判，或根據經濟效益分析確定，定期或根據具體事件進行藥價評估（例如，新的可比藥物上市）以確保價格維持在適當水平；2.參考定價監管方根據其他國家（國際價格對比）類似產品的價格（相同品種），或具有可比治療效果的藥物（療效價格對比），制定價格水平上限；3.價格/銷量協議不制定一個固定價格，而是根據不同的用量制定不同的價格協議（例如，根據不同適應證的疾病發病率預測）。由于在實際操作中對相同品種實施不同的價格很難監控，所以現實中，更可行的解決方案是根據實際銷售量進

6、行返利或者定期結賬。價格/銷量協議有不同的方式，主要包括買方導向驅動的價格、銷量協議：保險機構代表較為強大的買方力量，通過高銷量壓低價格。這一做法以前一般只在仿制藥領域使用，但目前一些國家正將這一做法（通過返利項目）拓展到原研藥。這一方式可以通過引入競爭性投標或者單獨談判實現，以適應證或病患群體為基礎確定價格：針對核心適應證/病患群體的治療用量通常給予更高的價格，而對超過預期核心數量的用量給予較低價格，以避免激勵向非核心適應證/病患群體推銷藥品。保險機構可以使用這一機制避免為目標之外的適應證/病患支付高價。以療效為基礎/風險共享的模型則是，價格協議不是在上市時就確定，而是根據療效而定。根據這一

7、協議，產品上市時會有一個初步價格，之后可作調整。在對賬支付時填補初始價格和修正價格之間的差價。若產品并未在個體病人或人群中顯示出所描述的效果（例如根據臨床試驗），則生產廠商需要支付差價。國外藥品定價機制：西班牙：2006藥品和衛生品保障與合理使用法主要措施：藥品參考價格機制。內容：由政府主管部門確定各類藥品的參考價格，每類藥品中必須包括價格便宜的普通藥物，以降低參考價格。國家醫療系統只為參保患者報銷藥品參考價格以內的費用，超出部分由患者本人負擔。在參考價格藥品內，患者本人有選擇權，可選用有同等療效但價格便宜的普通藥品替代較貴的藥品。成效：藥品參考價格機制實施后，西班牙國家醫療體系每年可節省藥費

8、3.6億歐元，患者每年可節省藥費2200多萬歐元。推廣使用價格便宜的普通藥品。西班牙新藥品法規定：凡上市銷售10年的藥品均降價20%。西班牙公共醫療法規規定：醫生為患者開藥的原則：一是滿足醫療需求；二是合理用藥，盡可能減少支出。日本：政府主導定價日本藥事法規定：凡適用于醫療保險的醫療用藥品都不能自由設定價格，而是由厚生勞動省統一定價。厚生勞動省醫管局。管理范圍主要是列入醫保范圍的處方藥。新藥定價流程：首先，進行藥品的市場流通價格調查，原則上每兩年一次，品種包括政府定價的所有藥品，對象為所有藥品批發商和部分醫療機構，調查期限一個月。其次，根據調查結果，從最低價格開始累積，加權平均至交易量的90%

9、所對應的價格作為新藥的參考價格。再次，企業向厚生省提出新藥品價格的申請，厚生省有關部門舉行聽證后由醫療科核定，京要藥價算定機構和藥價核定機構的核定，形成最終價格報厚生省醫療保險部門批準。此外，日本的藥品定價有兩條特殊原則：一是后上市藥品要比已是醫療保險的先上市藥品價格下調4%-6%；二是藥價有個政府再審核體制，包括市場擴大再審核、療效變化再審核、用法用量變化再審核、虧損品種再審核。這些詳細的政府審核保證了藥價不會過高。日本醫療服務收費標準體系：“診療報酬”：詳細規定了所有保險范圍內的費用標準，不論是門診患者還是祝愿患者的費用結算都在總額費用的基礎上按比例計算個人應承擔的醫療費用，并支付給醫院。

10、醫院向保險審查機關申請保險者應支付的醫療補償費用，審查機構按“診療報酬”為標準嚴格審查，加拿大：加拿大政府對專利藥品設有價格管理局，基本上全國統一價格，各省略有區別。一般專利藥品需由醫生開處方才能買到。美國：未建立基本藥物制度，主要依靠藥品市場的有效監管，許多公共衛生機構利大多數私人保險公司都傾向于優先使用普通藥品。美國私人醫療保險市場未能保證基本藥物的普及。最大的問題在于未能向病人和醫生提供關于藥品的準確。客觀的信息，民眾不能獲得足夠的節本藥物，將產生政府不愿看到的后果：弱勢人群健康的負面時間增多、急診和住院的人數增多。與歐洲國家相比，美國藥品市場最顯著的特點就是基本上相對自由，美國政府對藥

11、品價格的干涉相當少，美國的藥品價格更多是由市場供需總體趨勢來決定的。美國政府在控制藥品價格方面只起到有限的作用：沒有全國性的價格控制、沒有全國性的藥品目錄、沒有消費者費用共付的統一政策。美國的藥品政策受到一些國際貿易利益相關方的批評。醫生無國界組織說：美國把藥品也視為普通商品，導致許多基本藥物價格昂貴。美國可能是世界上藥品價格最高的國家。一系列調查顯示，同樣的藥品，在美國和其他國家售價是不同的。鄰國加拿大同類藥品的價格比美國便宜至少1/3，很多美國人，特別是老年人，就經常定期前往加拿大等鄰國購買藥品，或者通過互聯網從鄰國購買。2003年，大約有價值7億美元的藥品這樣從加拿大再進口美國。澳大利亞

12、：2007年國家健康修正案：“醫藥福利計劃”。從2008年8月1日，澳大利亞普通藥物開始強制降價，一般一年降2%或一次性降價25%，批發店和藥品的收入損失由國家“醫藥補助計劃”補償。保證了藥品處于一個合理的水平，大約有400多種品牌的藥物已經低于“醫藥福利計劃”的規定，而且價格下降的趨勢還在繼續。英國：政府與企業達成藥價控制體系英國的情況與美國形成了對照。英國實行了一套較為有效的價格控制體系。1993年，英國政府與英國制藥企業達成協議，開始在“藥品價格規范體系”下對英國國民健康保險計劃的藥品價格進行管理。英國衛生部代表英國國民健康保險計劃購買英國藥品市場上出售的大多數處方藥。所有向英國國民健康保險計劃出售藥品總額超過2000萬英鎊的企業都必須向英國衛生部提交年度財務收益報告，這些財務收益報告必須與制藥企業的審計決算一致。每家制藥企業實際獲得的最大資金收益率是單獨與英國衛生部協商確定的。通常由國家報銷的藥品的資金收益率必須控制在一定的范圍內，一般為17至21。如果某個制藥企業的利潤降到其預期目標的75%以下，那么該企業就被允許提高價格。但是利潤超過預期目標125%的制藥企業或者被允許漲價的制藥企業最終盈利超過預期的，英國衛