1、惡性淋巴瘤診斷及有效治療進(jìn)展l淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤 ，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。l分為霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins Lymphoma, NHL)。lHD l發(fā)病率 我國(guó)：男萬(wàn), 女萬(wàn) 歐美：男萬(wàn),女萬(wàn) 城市高于農(nóng)村，上海萬(wàn)萬(wàn)； 逐年增加趨勢(shì)l好發(fā)年齡: 本病可發(fā)生于任何年齡, 但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多。男較女為多。 HDHDNHLNHLHDHDNHLNHLv國(guó)外 HL 25%-40%/NHL 60%-75%v我國(guó)HL 8%-11% /NHL 89%-91%l1965年Rye

2、分類l1 結(jié)節(jié)硬化型l2 混合細(xì)胞型 l3 淋巴細(xì)胞為主型l4 淋巴細(xì)胞減少型l2008WHO分類l結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 (5%）：）：L&H型R-S細(xì)胞，爆米花樣腫瘤細(xì)胞，LCA+,CD20+, EMA+.不表達(dá)CD15-,CD30-。年輕男性，10年生存期80%l經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：R-S細(xì)胞細(xì)胞， LCA-，CD20+(40%)，EMA-, CD15+/-, CD30+） l結(jié)節(jié)硬化型（結(jié)節(jié)硬化型（60-80%)l混合細(xì)胞型 (25-30%)l富淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型（5%）l淋巴細(xì)胞減少型 （1%)圖圖1 Reed-Sternberg細(xì)胞細(xì)胞NHL工作

3、分類方案（NCI，1982）l低度惡性低度惡性 1 小淋巴細(xì)胞性 2 濾泡型小裂細(xì)胞為主性 3 濾泡型小裂細(xì)胞和大細(xì)胞混合性l中度惡性中度惡性 4 濾泡型大細(xì)胞為主性 5 彌漫型小裂細(xì)胞性 6 彌漫型小和大細(xì)胞混合性 7 彌漫型大細(xì)胞性l高度惡性高度惡性 8 免疫母細(xì)胞性 9 淋巴母細(xì)胞性 10 小無(wú)裂細(xì)胞性l雜類雜類 蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，其他l惰性惰性NHL-低度惡性低度惡性 l侵襲性侵襲性NHL-中度惡性中度惡性 l高侵襲性高侵襲性NHL-高度惡性高度惡性 2001WHO-NHL分類：( 一) B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（A

4、LL/LBL） 2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL） 4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/- 絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 6、毛細(xì)胞白血病（HCL） 7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)型節(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） ）（）（5） 9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤，+/- 單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（、濾泡淋巴瘤（FL）（）（22）*11、套細(xì)胞淋巴瘤（、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）（）（6） 12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（、彌漫性大細(xì)

5、胞淋巴瘤（DLBCL） （31）*13、伯基特（伯基特（Burkitt）淋巴瘤（）淋巴瘤（BL） 2001WHO-NHL分類：(二) T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒T淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、節(jié)外、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*8、腸病型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）*9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮

6、下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)*12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞, 原發(fā)性皮膚型13、周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)（6）14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B細(xì)胞, 全身型* I期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié) 區(qū)區(qū) (I)或一個(gè)淋巴結(jié)或一個(gè)淋巴結(jié) 外器官或組織的局外器官或組織的局 限病變限病變(IE)淋巴瘤分期(1970年Ann Arbor分期)：II期：病變涉及膈肌一側(cè)期：病變涉及膈肌一側(cè) 的兩個(gè)或更多個(gè)淋的兩個(gè)或更多個(gè)淋 巴結(jié)區(qū)巴結(jié)區(qū)(II)，或

7、一個(gè)，或一個(gè) 以上淋巴結(jié)區(qū)及一以上淋巴結(jié)區(qū)及一 個(gè)結(jié)外器官或組織個(gè)結(jié)外器官或組織 的局限病變的局限病變(IIE)。III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié) 區(qū)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴，或膈肌兩側(cè)淋巴 結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組 織的局限病變織的局限病變(IIIE)，或有，或有 脾臟的侵犯脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者，或兩者 都有侵犯都有侵犯(IIIES)。IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴 結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié) 外器官或組織的廣泛侵犯外器官或組織的廣泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝臟，如骨髓，肺，胸膜，肝臟，

8、 骨骼，皮膚骨骼，皮膚)。A組：無(wú)周身癥狀。組：無(wú)周身癥狀。B組：體溫組：體溫38度以上，連續(xù)度以上，連續(xù)3天以上，天以上，排除感染因素；排除感染因素；6個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；盜汗以上；盜汗臨床表現(xiàn)霍奇金病霍奇金病v首見(jiàn)癥狀首見(jiàn)癥狀: 淋巴結(jié)腫大(60%-80%)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn). v 壓迫癥狀壓迫癥狀: 疼痛、縱隔壓迫 咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等v 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等v 浸潤(rùn)癥狀浸潤(rùn)癥狀: 肺、胸腔積液、胸腰椎骨質(zhì)破壞非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)局部

9、表現(xiàn)v淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。v縱隔肺胸膜v肝與脾, 消化道：食管、胃、小腸、大腸v皮膚v骨髓、甲狀腺、乳腺#、胸腺、腎上腺v神經(jīng)系統(tǒng)v泌尿生殖系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)非霍杰金淋巴瘤非霍杰金淋巴瘤v全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)v約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。 v出血、貧血、感染v合并自身免疫性疾病 l確診依靠病理檢查：形態(tài)學(xué)確診依靠病理檢查：形態(tài)學(xué)+免疫組化免疫組化#l初診不行穿刺！初診不行穿刺！l以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能，及以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能，及早淋巴結(jié)活檢早淋巴結(jié)活檢 （1 1）不明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其

10、是）不明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)； （2 2）“淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無(wú)效時(shí)；規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無(wú)效時(shí)； （3 3）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及淋巴結(jié)腫大。是伴有皮癢、多汗、消瘦、及淋巴結(jié)腫大。一、化驗(yàn)：一、化驗(yàn)：l 三大常規(guī)三大常規(guī)l生化檢查：肝腎功能，心肌酶生化檢查：肝腎功能，心肌酶-LDH、ESR、AKP（AKP升高或血鈣增加，提升高或血鈣增加，提示累及骨髓；

11、示累及骨髓；ESR、LDH升高提示預(yù)后升高提示預(yù)后不良）。不良）。l免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查： 乙肝、丙肝、乙肝、丙肝、HIV、EBV、HTLV（人類嗜（人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒）淋巴細(xì)胞病毒）二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查l 胸片、CT、超聲檢查l PET/PET-CT： 越來(lái)越多地應(yīng)用于HL 和彌漫大B淋巴瘤的分期性診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)，特別是治療中期PET-CT結(jié)果對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)，將直接導(dǎo)致對(duì)后續(xù)治療方法的調(diào)整。l 三、骨髓檢查三、骨髓檢查l活檢優(yōu)于骨穿。活檢優(yōu)于骨穿。lHL多為非特異性，局灶性，重復(fù)或多部多為非特異性，局灶性，重復(fù)或多部位檢查能提高陽(yáng)性率。位檢查能提高陽(yáng)性率。l NHL更易侵犯骨髓

12、更易侵犯骨髓,診斷時(shí)30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變。四、染色體及基因檢測(cè)四、染色體及基因檢測(cè)v染色體易位和染色體數(shù)目異常。 t(9:22) (q34;q11.2); t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色體7、3、12三體v基因異常：基因異常：bcr/abl-格列衛(wèi)（伊馬替尼靶點(diǎn)）, bcl-2,IgHl慢性淋巴結(jié)炎最常見(jiàn)慢性淋巴結(jié)炎最常見(jiàn) 壓痛 光滑、活動(dòng)性較好 淋巴引流區(qū)域感染史 抗感染治療后縮小l嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相鑒別。l甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)l淋巴結(jié)活檢通常是最好的鑒

13、別手段。l長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱 排除感染性、風(fēng)濕免疫性引起； 尋找淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位證據(jù) ，必要的影像學(xué)檢查，胃腸鏡檢查。l深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位 要考慮到淋巴瘤可能，鑒別依賴病理檢查lHL治療 經(jīng)典型HL I、II期 III-IV期 結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型lNHL治療： 僅用放療已不再作為早期僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療高并易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高效提高25%。放化療結(jié)合，。放化療結(jié)合，90%以上的以上的HL可獲治

14、愈。可獲治愈。l無(wú)不良預(yù)后因素：ABVD2-4或Stanford V2 +受累野放射治療(IFRT)20-30GY（1A類證據(jù)） 或ABVD單獨(dú)（2B類證據(jù)），若未CR再加放療 l有不良預(yù)后因素，有巨塊： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 36GY l有不良預(yù)后因素，無(wú)巨塊： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 30GYl低危組 ABVD6或Stanford V3 IFRT30-36GYl高危組（IPS4）: 增強(qiáng)的BEACOPP方案4IFRT30-36GYlIPSIPS評(píng)分（評(píng)分（1 1分分/ /項(xiàng)）項(xiàng)）l白蛋白 4G/LlHB l男 l45歲l4期l白細(xì)胞增多

15、 15000l淋巴細(xì)胞減少 8%， 600l惰性過(guò)程lIA、IIA 期：IFRT 30-36l其余： 化療（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH） 化療+IFRT 美羅華 美羅華+化療 等待觀察l多年后進(jìn)展者有轉(zhuǎn)化為彌漫大B淋巴瘤可能HD常用聯(lián)合方案 Stanford V Stanford V 方案的用法 復(fù)發(fā)或難治性HD的治療v二線化療方案可選擇NHL二線方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等vABMT、APBSCT可選擇。NHL治療原則 惰性惰性NHL: 1,2期放療； 3，4期觀察等待；出現(xiàn)癥狀治療（COP，Rituximb,Fudarabine） 侵襲性侵襲性NHL：

16、CHOP或CHOP-like或其它 高侵襲性高侵襲性NHL（類似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC） l生物標(biāo)記：CD5,19,23,20; zap70,del17l治療： 苯丁酸氮芥強(qiáng)的松利妥昔單抗 氟達(dá)拉賓CTX 利妥昔單抗 COP，CHOP利妥昔單抗（CD20單抗） 阿侖單抗（CD52單抗）l聯(lián)合 CVP（R-CVP）與CVP 方案一線治療晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：lTTF(治療失敗時(shí)間)（27個(gè)月 vs. 7 個(gè)月）;l無(wú)進(jìn)展生存期 PFS （32 個(gè)月 vs 15個(gè)月）;l總緩解率（81% vs 57%) ，完全緩解率（41% vs 10%）;l同時(shí)伴

17、隨極小的附加毒性。l(C)(C)環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 750mg/m2750mg/m2，靜注，靜注 第第1 1天天 l(H)(H)阿霉素阿霉素 50mg/m250mg/m2， 靜注靜注 第第1 1天天 l(O)(O)長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 靜注靜注 第第1 1天天 l(P)(P)強(qiáng)的松強(qiáng)的松 100mg/m2100mg/m2，口服，口服 第第1-1-5 5天天 2121或或1414天一周期天一周期l生物標(biāo)記： CD10,20，BCL-2l分級(jí)：按中心母細(xì)胞數(shù)量分級(jí) 1,2級(jí)：按惰性淋巴瘤 3級(jí)：按彌漫大Bl生物標(biāo)記： CD20+，CD5-,10-l胃邊緣區(qū)淋巴瘤： 1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林膠囊

18、+甲 硝唑）+質(zhì)子泵抑制劑 3月后復(fù)查 其余：IFRT、化療、利妥昔單抗l脾邊緣區(qū)淋巴瘤：與丙肝有關(guān)，治療丙肝可能消退l生物標(biāo)記： cyclinD+,CD5 +,20 +,43+l一線：R-CHOP，R-EPOCH， R-Hyper-CVADl二線：FC、FCMR、苯丁酸氮芥 沙利度胺、雷利度胺 硼替佐米l難治 lVP-16 50mg/m2 ADM 10mg/m2 化療泵 CIV 24h，d14；lCTX 750mg/m2，靜脈滴注，d5；l強(qiáng)的松片,60mg/m2/d，d15；l21d為1個(gè)療程。 l環(huán)磷酰胺 400mg，p12h d1-3;l地塞米松地塞米松 40mg qd d1-4, d

19、11-14;l西艾克 4mg d4,d11;l吡柔比星 80mg d4)， l生物標(biāo)記： CD20+，CD45+lPET-CT檢查意義大l6-8個(gè)周期R-CHOP21(1A級(jí)推薦). R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B級(jí)推薦) IFRTlR-DHAP, R-MINE,R-GDPl 利妥昔單抗全面提高患者總生存率10%以上，僅伴隨極小的毒副作用。l3年總生存率：62 % (R-CHOP) vs. 51 % (CHOP) l5年總生存率 ：58% (R-CHOP) vs. 45% (CHOP)lDHAP方案 順鉑20mg/m2,第15天; 阿糖胞苷1g/m2,q12h,第12天; 地塞米松40mg,第14天lGDP方案 吉