1、復雜脛骨平臺骨折的治療復雜脛骨平臺骨折的治療宜昌市第一人民醫院宜昌市第一人民醫院陳劍鋒陳劍鋒Schatzker分類 型單純劈裂骨折 型劈裂合并壓縮骨折 型 單純中央壓縮骨折 型 內髁骨折Schatzker分類 型 雙髁骨折 型 伴有干骺端與骨干別離的平臺 型和型同屬于復雜的脛骨平臺骨折受傷機制 外翻應力所致的外髁骨折多見。站立時，膝外側受外力打擊或間接外力所致 內翻外力，股骨內髁下壓脛骨內側平臺致骨折，塌陷。受傷機制 垂直壓力，外力沿股骨向脛骨直線傳導，致股骨兩髁沖擊脛骨平臺，可形成“Y或“T形骨折受傷機制影像學檢查 脛骨正側位片 CT 螺旋CT三維重建 應力位X線片手術指征 1關節面塌陷或移

2、位大于10mm 2韌帶損傷導致關節不穩 3軸向對線不良 4開放性骨折 5有嚴重合并癥的骨折治療目的 盡可能恢復關節面 關節的軸向對線和穩定性 恢復關節功能 減少創傷后關節炎的發生手術時機 最好在損傷當天進行 否那么應延遲到傷后7至10天，等待水腫及組織反響消退后進行手術入路 膝前正中切口 雙側髕旁切口 防止膝前“S或“Y形切口 輔助后內側切口外側髕骨旁入路后內側輔助切口手術入路 脛骨結節截骨可顯露脛骨內外髁，但對血供破壞嚴重。一旦發生感染，極易成為死骨。手術顯露 對髕韌帶行“Z形切斷，可清楚顯露脛骨平臺結構，術后將其縫合手術顯露 半月板應盡可能保存，不能為了顯露清楚而犧牲半月板 從雙側半月板下

3、方可以清楚地顯示脛骨平臺，而不涉及半月板以上關節內滑膜結構復位要點 對壓縮的骨塊一定要完全撬起，可以稍微“矯枉過正 必須在撬起骨塊后有效植骨復位要點 在外髁通過骨折線翻開外側骨折塊，直接對骨關節面進行撬剝復位復位要點 在墊高壓縮的關節面時可采用關節面下的骨后端開窗，用鋼棒向上敲擊以托起關節面 在C臂機透視下明確復位情況，用復位鉗和克氏針等暫時固定植骨材料 自體骨，包括松質骨、皮質骨 羥基磷灰石等植骨代替物 異體松質骨 我們傾向于使用自體松質骨，能夠填滿整個腔隙，發生感染等時機少植骨要點 植骨應壓緊，否那么術后負重時關節面易出現再次塌陷 植骨過多將會產生別離移位支撐鋼板類型 傳統T形或L形鋼板

4、GOLF鋼板 LTCP梯形加壓鋼板手術方式 傳統雙側支撐鋼板固定 外側支撐鋼板，前內側采用較小的防滑鋼板 單純外側支撐鋼板固定，內側螺釘固定 外固定支架 傳統的切開復位雙側鋼板內固定治療，由于創傷大，軟組織廣泛剝離，術后感染發生率極高。 Horwitz等進行單純外側支持鋼板，雙側支持鋼板和外側支持鋼板加內側抗滑鋼板的生物力學測定，發現除單純外側支持鋼板的穩定性明顯差之外，后兩者獲得的穩定性沒有區別。 手術方式 單純外側支撐鋼板固定，容易術后發生膝內翻，嚴重影響患膝功能恢復 螺釘固定效果遠不如支撐鋼板 抗滑鋼板應用于脛骨平臺骨折，既符合有限內固定的概念，減少軟組織的剝離，又能重建內側皮質的完整性

5、，中和屈曲張力，有效的防止內側骨折移位。 對骨折粉碎嚴重、軟組織條件較差的患者，外固定支架聯合牽引，可以維持下肢正常的軸線，效果良好 環形外固定架優于單臂半釘外固定器固定要點 骨折固定后應檢查骨折的穩定性，同時再次檢查關節的穩定性，決定是否予以韌帶修補 固定要點 按照脛骨干骺端和髁部的形狀對所選擇的支撐鋼板進行塑形，將已塑形的鋼板，近端置于干骺端，遠端要足夠長以確保骨折堅強固定 固定要點 從外向內通過擰入螺釘對螺釘的位置不可過高，以免進入脛骨內髁關節 近端的松質骨螺釘方向垂直于骨折線 松質骨螺釘必須穿過對側骨皮質固定要點 骨折塌陷后撬起的骨質及植入骨不能對抗拉力螺釘作用在骨折端的壓力，因而拉力

6、螺釘不可擰得過緊，防止再移位主要并發癥 傷口感染 創傷性關節炎傷口感染 術前仔細評估軟組織情況 選擇適當的手術時間 全層皮瓣傷口感染 骨膜外剝離骨折塊 盡量減少骨折區的軟組織剝離 盡量減少植入物的體積傷口感染 出現淺表傷口感染，立即切開清創引流 清創可屢次重復進行 待傷口干凈，爭取二期縫合 旋轉皮瓣、甚至帶血管游離皮瓣可作為選擇創傷性關節炎 關節不穩定 膝關節屈曲小于20時，出現10及以上的膝內翻或外翻 軸向對位不良 軸向成角大于5復位不良導致關節軟骨受復位不良導致關節軟骨受3個力學個力學因素影響因素影響 軟骨的機械切削破壞作用 摩擦系數增加致軟骨面磨損變性 壓應力和剪應力增加，軟骨纖裂 術后34