1、自身免疫性肝炎診斷和治療指南（ 2021 ）要點1 概述自身免疫性肝炎（ AIH ）的臨床特點包括血清氨基轉移酶水平升高、高免 疫球蛋白 G（IgG ）血癥、血清自身抗體陽性，肝組織學上存在中重度界 面性肝炎等。 早期診斷和恰當治療可顯著改善 AIH 患者的生存期和生活質 量，減輕社會醫療負擔。2 流行病學AIH 可以在任何年齡和種族人群中發病。3 診斷與鑒別診斷AIH 的診斷主要是基于臨床表現、實驗室檢查和肝組織學特征性表現，并 排除其他肝病病因。3.1 臨床表現多數 AIH 患者無明顯癥狀或僅出現乏力等非特異性癥狀。大部分 AIH 患 者隱匿起病，少部分患者為急性發作，其中部分為慢性 AI

2、H 的急性加重，甚至發展為急性肝功能衰竭。約1/ 3的患者初診即為肝硬化表現3.2 實驗室檢查血清氨基轉移酶水平升高、自身抗體陽性、igG和/或y球蛋白水平升高是AIH 的重要實驗室特征。3.2.1 血清生物化學指標 AiH 的典型血清生物化學指標異常主要表現 為肝細胞損傷型改變， 血清丙氨酸轉氨酶 （ALT ）和天冬氨酸轉氨酶 （AST ） 水平升高，而血清堿性磷酸酶（ALP）和丫-谷氨酰轉移酶（GGT）水平基 本正常或輕微升高。病情嚴重或急性發作時血清總膽紅素水平可顯著升高。3.2.2 自身抗體與分型 大多數 AiH 患者血清中存在一種或多種高滴度 的自身抗體，但這些自身抗體大多缺乏疾病特

3、異性。323 血清免疫球蛋白IgG和/或丫-球蛋白升高是 AIH特征性的血清免疫學改變之一。3.3 肝組織學檢查建議盡可能對所有擬診 AIH 且無肝活檢絕對禁忌證的患者行肝組織學檢查，可采用的方法包括：經皮肝活檢、經頸靜脈肝活檢以及腹腔鏡下肝 活檢等。 AIH 組織學以肝細胞損傷為主，病理學特點如下。3.3.1 門管區表現3.3.2 小葉內表現3.3.3 特殊類型 AIH 組織學表現3.4 診斷標準國際自身免疫性肝炎小組 （ AIHHG ）于 1993 制定了 AIH 描述性診斷標 準和診斷積分系統，并于 1999年進行了修訂（表2） o 1999年更新的積 分系統根據患者是否已接受糖皮質激素

4、治療分為治療前和治療后評分。2008年AIHHG提出了 AIH簡化診斷積分系統 8 （表3）。簡化診斷積 分系統分為自身抗體、 血清 IgG 水平、肝組織學改變和排除病毒性肝炎等 4個部分。3.5 鑒別診斷NA 和 ASMA 等自身抗體缺乏疾病特異性， 低滴度的自身抗體也可見Wilson于其他多種肝內外疾病如病毒性肝炎、代謝相關性脂肪性肝病、 病等肝病以及乳糜瀉、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病。因此，需進行仔細的鑒別診斷（表4）o推薦意見1: 對于擬診AIH的患者，應檢測自身抗體如 ANA、ASMA、 抗SLA/LP、抗LKM-1和抗LC-1等，并常規檢測血清IgG和/或丫-球

5、蛋 白水平。（B1）推薦意見2:應對無禁忌證的擬診 AIH 患者行肝組織學檢查 （可經皮或經頸靜脈）。界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環樣改變和淋巴細胞穿入現象等支持 AIH診斷。（B1）推薦意見3: 應結合血清氨基轉移酶升高、血清自身抗體陽性和 IgG 升 高及特征性肝組織學改變并排除其他病因后，進行 AIH綜合診斷。（A1 ）推薦意見4:AIH 簡化積分系統可用于我國 AIH 患者的診斷，AIH 綜合評分系統可用于非典型復雜病例的診斷，或用于臨床研究。（B1）4 治療AIH患者如不進行臨床干預，可迅速進展為肝硬化或終末期肝病。目前主要采用非特異性免疫抑制:潑尼松（龍）聯合硫唑嘌呤

6、（ AZA ）治療或者潑尼松（龍）單藥治療作為 AIH的標準治療方案。4.1 治療指征 所有活動性 AIH 患者均應接受免疫抑制治療， 并可根據疾病活動度調整治療方案和藥物劑量。（1）建議中度以上炎癥活動的 AIH患者血清氨基轉 移酶水平3 X正常值上限（ULN ）、IgG > 1.5 X ULN和/或中重度界面性 肝炎接受免疫抑制治療。急性表現（ ALT或者AST > 10 X ULN ）或重 癥AIH患者伴國際標準化比率（INR ） > 1.5應及時啟動免疫抑制治療， 以免進展至肝功能衰竭。（2）對于輕微炎癥活動（血清氨基轉移酶水平V 3 X ULN、IgG V 1.5

7、XULN和/或輕度界面性肝炎）的老年（>65歲）患者需平衡免疫抑制治療的益處和風險作個體化處理。暫不啟動免疫抑制 治療者須嚴密觀察，如患者出現明顯的臨床癥狀，或出現明顯炎癥活動可 進行治療。4.2 治療方案4.2.1 一線治療4.2.2 二線治療4.2.3 三線治療4.2.4 肝移植術4.3 藥物相關不良反應4.3.1 糖皮質激素的不良反應4.3.2 AZA 的不良反應4.4 應答不完全的處理應答不完全是指患者經標準治療后，其臨床表現、實驗室指標（血清 AST 及ALT、總膽紅素、IgG ）和肝組織學等改善但未達到緩解標準。治療失 敗是指經標準治療后，患者生化指標或組織學檢查仍在惡化。免

8、疫抑制治 療應答不完全或無應答者應首先考慮 AIH 診斷是否有誤和患者服藥依從 性如何。4.5 療程和停藥與復發的處理免疫抑制治療一般持續3年以上， 停藥前患者需維持血清 AST、 ALT 和 IgG 水平降至正常范圍內（即獲得生化緩解）2年以上。4.6 疫苗接種推薦意見5:血清氨基轉移酶和IgG水平升高和/或肝組織學炎癥活動 的 AIH 患者應啟動潑尼松（龍）聯合 AZA 治療方案或潑尼松（龍）單藥 治療方案。（A1 ）推薦意見6:潑尼松（龍）初始劑量為0.51.0mg kg-1 d-1 （通常3040mg/d ）,并逐漸減量以誘導生化緩解。聯合治療時可在潑尼松（龍）基礎上再加用 AZA 1

9、 mg kg-1 d-1 （通常50mg/d ）。建議有條件時在加用AZA 前監測TPMT和NUDT15 基因型。（B1）推薦意見7:在脆性糖尿病、高血壓病、嚴重骨質疏松等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者可考慮使用布地奈德。 對AZA不耐受或無應答的AIH 患者，建議換用二線免疫抑制劑如 MMF （常用劑量為5001000mg/d）或他克莫司等。（B1）推薦意見8:AIH治療目標是獲得并維持生化緩解（血清氨基轉移酶和IgG水平復常）和肝組織學緩解（Ishak系統HAI評分<4分或Scheuer分級系統G<1）,以防止疾病進展。推薦維持免疫抑制治療療程在3年或獲得生化緩解后2年以上。（

10、B1 ）推薦意見9:建議在停藥前再次進行肝組織學檢查，獲得肝組織學緩解者方可考慮停藥。對于治療過程中反跳或停藥后復發者，可采用聯合治療方案進行治療。（C1）推薦意見 10: AIH 相關肝硬化早期失代償期患者（無肝性腦病、 頑固 性腹水或細菌性腹膜炎等）可謹慎使用小劑量糖皮質激素（起始劑量為1520mg/d ） 口服，疾病好轉后應快速減量至維持量（一般劑量為5.07.5mg/d ），須嚴密監測感染的發生。（B1 ）推薦意見 11 : 肝硬化失代償期 AIH 患者如出現肝硬化并發癥無法改善 或出現慢加急性肝功能衰竭時建議進行肝移植術。肝移植術后仍需注意AIH復發問題。（B1 ）推薦意見 12 :

11、 建議所有接受糖皮質激素治療的 AIH 患者在基線時和每年進行骨密度檢測，并適當補充維生素D和鈣劑，骨質疏松嚴重者可使用雙膦酸鹽類藥物治療。（B1 ）5 AIH特殊類型的處理5.1 急性重癥 AIH 和急性肝衰竭推薦意見13 :急性重癥AIH患者盡早使用甲潑尼松（龍）（4060mg/d ） 試驗性治療，糖皮質激素治療 1 2 周內實驗室檢查無改善或臨床癥狀惡 化者，建議進行肝移植評估。AIH相關急性肝衰竭患者建議直接進行肝移植評估。（C1）5.2 藥物性自身免疫性肝損傷 推薦意見 14 : 肝組織學檢查對鑒別藥物性肝損傷和 AIH 具有重要作用應立即停用可疑藥物，病情較重者可短期（36個月）使

12、用潑尼松（龍）治療。 若停用糖皮質激素后患者肝生化指標再次升高則支持 AIH 診斷， 需 進行標準化治療。 （ C1 ）5.3 AIH 合并病毒性肝病推薦意見15 :在進行免疫抑制治療前篩查患者的HBsAg和抗-HBc抗體以及血清 HBV DNA ，以評估 HBV 再激活風險以及啟動抗病毒治療的 必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活動者需注 意排除 AIH 可能。（ C1 ）5.4 妊娠期 AIH推薦意見 16 ： 在 AIH 患者妊娠過程中，可予小劑量潑尼松（龍） （ 5 10mg/d ）和（或） AZA（2550mg/d ）維持治療，而在妊娠期間應避 免使用MMF。分娩后 6個月內需注意預防 AIH復燃。（C1 ）5.5 兒童 AIH推薦意見 17 : 兒童 AIH 患者確診后即應啟動免