1、江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心社區高血壓患者隨訪、雙向轉診及案例分析江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 陳洪峰 江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心一、高血壓隨訪流程圖江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心二、高血壓患者隨訪流程圖說明 高血壓患者隨訪流程圖適用的對象是已接受健康管理的原發性高血壓患者。目的是對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發現患者的異常，實現對高血壓患者的管理與控制的過程。 江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 1、評估 基層醫生應主動對患者進行隨訪，提醒患者遵從醫囑，發現危急體征應迅速轉診。 1.1測量血壓 為患者測量血壓。隨訪過程中，如果沒有危急體征，可只測量上臂血壓，血壓水

2、平分級見表。級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90單純舒張期高血壓140和90注:若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時,則以較高的級別為準江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心高血壓類型:收縮壓和舒張壓均升高:收縮140mmHg和舒張壓90mmHg;單純收縮期高血壓:收縮壓140mmHg,舒張壓90mmHg;單純舒張期高血壓:收縮壓140mmHg,舒張壓90

3、mmHg。根據血壓值判斷：1.1.1若收縮壓200mmHg和（或）舒張壓120mmHg，根據高血壓緊急情況處理原則處理后，在安全條件下，立即轉診至有急診的醫院。1.1.2若收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，同時監測其他重要生命體征（脈搏、心率等），根據高血壓緊急情況處理原則處理，觀察2個小時，若病情不能得到控制，隨時轉診至有專科條件的醫院。1.1.3收縮壓180mmHg并且舒張壓110mmHg，繼續以下步驟。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心1.2檢查居民是否存在危險情況1.2.1患者有意識改變嗎？當患者出現意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。1.2.2當時是否

4、有如下危險情況？劇列頭痛或頭暈 一懷疑出現腦血管意處惡心嘔吐 一懷疑出現腦血管意處視力模糊、眼痛 一懷疑出現視網膜病變或腦血管意外心悸胸悶 一懷疑出現心血管意外喘憋不能平臥 一懷疑出現心功能不全心前區疼痛 一懷疑心肌缺血是心肌梗死患者是否處于妊娠期或哺乳期江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 出現上述危險情況之一或存在難以處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉診。對轉診的患者，醫生應在2周內與患者或其家屬聯系，了解其轉診過程（緊急處理方法見第三節第四部分：雙向轉診原則）。經危險情況評估后，若居民不需要立即轉診，繼續如下評估步驟：1.31.3對居民進行評估1.3.1如果使用了一張新的隨訪表，記錄患者基

5、本信息：健康檔案號，姓名，就診日期等。1.3.2詢問近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血不止、四肢發麻、下肢水腫。1.3.3詢問是否有新出現的臨床狀況以及原有的并發癥是否加重腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病。1.3.4生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心里狀態1.3.5在隨訪滿1年時進行一次較全面體格檢查，記錄在年檢表上。體重、腰圍。視力、眼底、血常規、尿常規、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血鉀、心點圖。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 如有必要，根據專科醫生建議

6、進行心臟超聲波或勁動脈超聲波檢查。1.3.6如果患者在上次隨訪到目前期間進行了其他實驗室檢查，（無論是否在本基層衛生服務機構內進行），將結果記錄在隨訪表上。并注明檢查日期。如果填寫不下，可另附紙填寫。1.3.7進行一般的體格檢查。測量患者的體重、心率、超重、肥胖居民計算體質指數（BMI）。2.2.分類依據血壓和藥物不良反應以及并發癥等情況將患者分為如下類別：2.1此次血壓控制滿意（收縮壓140mmHg且舒張壓180mmHgt (180mmHgt (或）舒張壓110mmHg110mmHg。（1）保持病人所處環境安靜，并給病人吸氧。（2）有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（可疑動脈夾層），如有，參照下述的處理

7、原則，處理后立即轉診。（3）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好。如存在意識改變、肢體活動不良的情況，立即轉診。（4）檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性啰音。若有立即轉診。（5）進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。若有，立即轉診。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 （6 6）如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發生，可選擇 立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg。 三種降壓藥物聯合使用，其中必須含有利尿藥物。（7 7）如果經上述處理病人無緩解，或有心腦血管意處的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監測血壓。（8 8）有合并癥的患者： 合并急性冠脈綜合征和心衰的

8、病人 硝酸甘油10ug/min靜脈滴注（10g溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，根據血壓調節降壓藥物的速度和劑量）。硝酸鈉0.2510ug/（kg.min）靜脈滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘510滴，避光滴注，根據血壓調節降壓藥物的速度和劑量）。有心衰癥狀的予以呋塞米（速尿）40mg靜脈滴注。 有腦血管意外（腦梗死）可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg160mmHg水平。 可疑動脈夾層的患者止痛鎮靜（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內注射）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug/min靜脈推注，根據血壓調節降壓藥物的速度，將收縮壓控制在10012

9、0mmHgmmHg。禁忌抗凝治療。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 （9）若存在任何一項合并癥，要在吸氧、監護的情況下用急救車立即轉至上級醫院急診科。（10）若無合并癥，在基層衛生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，若情況得不到控制隨時轉診到上級醫院專科門診或急診科。若得到控制，可繼續觀察治療。2.2一般情況轉診（1）規律藥物治療隨訪兩次，血壓降低效果不滿意。（2）懷疑繼發性高血壓患者。（3）以往血壓控制不平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制。（4）血壓波動很大，臨床處理困難者。（5）在隨訪過程中出現新的靶器官損害。（6）患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良反應，調整用藥后不能改善者。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心 3轉入（上級醫院轉向基層衛生服務機構） 上級醫院應將同時符合下列情況的患者轉回社區醫院，由基層醫生對患者進行長期監測，隨訪和管理，以便減輕患者就醫的各種花費和負擔。 3.1診斷明確。 3.2治療方案確定。 3.3血壓及伴隨臨床情況已控制穩定。江西省瑞昌市湓城社區衛生服務中心案例1 1 鄧先生、男、70歲、某機關退休干部、身高175cm、體重70kg，原有高血壓病史，血壓：140/95mmhg,偶有頭昏，規律服藥硝苯地平緩釋片10mg,2次/日，復方丹參片3片，3次/日，每日運動