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文檔簡介
1、 【病例分析】 高炎癥狀態不可盲目置入支架55歲男性，主訴“陣發胸痛3年余，加重1月”。3年前開始活動或情緒激動時陣發胸痛，每次持續35分鐘，含服硝酸甘油可 緩解；近2月胸痛發作頻率、程度及持續時間較前延長，并出現靜息性胸痛，口服硝酸酯類藥物緩解不明顯，需持續靜點。患者有高血壓、糖尿病病史10余年，陣發房顫病史7年，5年前曾診斷“系統性血管炎”，長期應用糖皮質激素和免疫調節劑，血沉和超敏C反應蛋白間斷升高。3年前因雙腎動脈狹窄（95%99%）和雙股-髂動脈狹窄（90%99%）行支架置入術。查花生四烯酸誘導血小板聚集率18%，ADP誘導血小板聚集率57%；腦鈉肽（BNP） 213 pg/ml；血
2、沉48 mm/h，超敏C反應蛋白15.92 mg/L。胸痛發作時心電圖：、aVF導聯ST段水平型壓低0.1mv，V4V6導聯T波倒置。超聲心動圖：左室舒張末內徑59 mm, 左室收縮末內徑46 mm, 左室射血分數45%, 心包腔內可見中等回聲附著物附著于房壁及室壁外側，厚度515 mm。外周血管超聲：髂-股動脈和腎動脈支架內血流通暢，未見明顯再狹窄。冠狀動脈造影見左主干、前降支主支和回旋支管壁不規則，無明顯狹窄，第一對角支近段狹窄95%（紅箭頭示），第二對角支近段狹窄90%（白箭頭示）；右冠中段偏心性狹窄85%90%，狹窄處見潰瘍性斑塊（圖1）診治分析患者具有典型的不穩定性心絞痛癥狀，口服抗
3、心絞痛藥物已用至最佳，但療效欠佳，患者希望獲得更好的生活質量。該例患者曾在風濕免疫科被診斷為系統性血管炎，因此對于其冠狀動脈疾病和外周動脈疾病，均須考慮是否為系統性血管炎累及。但是，根據患者自身存在的危險因素（高血壓、糖尿病等）、病變解剖以及既往接受外周動脈支架置入術后的反應，可判斷本例由動脈粥樣硬化所致冠狀動脈病變的可能性大。根據本例造影結果，與臨床癥狀不完全符合，但患者及家屬希望改善生活質量。外科明確拒絕行冠狀動脈旁路移植術，根據造影結果可考慮行介入治療。本例最終行冠狀動脈介入治療：右冠直接置入藥物洗脫支架3.0×36 mm，以14 atm釋放（理論腔內直徑可至3.3 mm）；第
4、一、二對角較細小，不能置入支架，單純球囊擴張效果欠佳，未處理。術后1.5年造影右冠支架內膜增生，未見明顯狹窄（圖2）。經驗與教訓炎癥是支架內血栓形成的高危因素，尤其是對于系統性血管炎等風濕免疫病患者，既往類似病例報告多預后不良。該患者曾被診斷為系統性血管炎，但結合多種因素綜合判斷冠狀動脈病變為動脈粥樣硬化所致的可能性大。最終隨訪結果提示該判斷可能是正確的。患者全身多處血管置入支架，且處于高炎癥狀態，圍手術期及術后抗栓治療系主要困難。鑒于患者在腎動脈和髂-股動脈支架置入術后長期口服三聯抗血小板藥物（阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+西洛他唑100 mg bid）的有效性與安全性，本次介入治療術后仍繼續口服三聯抗血小板治療。權衡血栓與出血風險是目前復雜介入術
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