1、膝關節骨性關節炎（膝痹）診療規范 概述痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響血氣運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木，或關節屈伸不理、僵硬、腫大、變行等癥狀的一種疾病，包括西醫學中急性風濕性關節炎、風濕熱、類風濕關節炎等。 中醫診斷依據 1 臨床表現為肢體關節肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至關節劇痛，腫大、強硬、變行。 2 發病及病情的輕重長與勞累以及季節、氣候的寒冷潮濕等 天氣變化有關，某些痹癥的發生和加重可與飲食不當有關。 3 本病可發生于任何年齡，但不同年齡的發病于基本的類型有一定的關系。西醫診斷標準 參考中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007

2、年版）表1 膝關節OA診斷標準序號條件1近1個月內反復膝關節疼痛2X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成3關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4中老年患者（40歲）5晨僵3 min6活動時有骨摩擦音（感）注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節OAX線片的膝關節骨關節炎分級(根據Kellgren and Lawrence放射學診斷標準)(1)0級：正常。(2)級：關節間隙可疑變窄、似有骨贅，(3)級：關節間隙可疑變窄、明顯骨贅，(4)級：關節間隙明確變窄、中量骨贅， (5)級

3、：關節間隙明顯變窄、大量骨贅、硬化和畸形。 疾病分期 （1）早期 癥狀與體征表現為膝關節疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動可。X線表現：0、I級 （2）中期 疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節不穩。X線表現：、級（3）晚期 疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動度明顯縮小，嚴重不穩。X線表現：級。 辨證論治 早期：（1） 風寒濕痹 行痹 癥狀：肢體關節酸痛，游走不定，關節屈曲不利，或見惡寒發熱，苔薄白，脈浮。治法：祛風通絡，散寒除濕方

4、藥：防風湯加減。酸痛以膝踝等為主者，可加獨活、牛膝、防己等通經活絡，祛濕止痛。腎氣不足者可加杜仲、桑寄生、續斷等溫補腎氣。若見關節腫大，苔薄黃，可加芍藥、知母等。中成藥：可選用具有祛風通絡、散寒除濕功效的中成藥，追風透骨丸、風濕骨痛液、蠲痹口服液等。痛痹癥狀：以肢體關節疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。治法：溫經散寒，祛風除濕。方藥：烏頭湯中成藥：可選擇具有祛風散寒止痛功效的中成藥，大活絡丹、小活絡丹、五虎散等。著痹癥狀：以關節沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩。治法：薏苡仁湯加減。關節疼痛明顯加全蝎3g、地龍15

5、g、牛膝15g；關節重著冷痛，陰雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙靈脾15g。中成藥：可選擇具有祛風除濕，活血止痛功效的中成藥，祖師麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。（2） 風濕熱痹 癥狀：起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結，舌質紅，苔黃，脈滑數。治法：清熱疏風，通絡止痛方藥：大秦艽湯加減。關節熱甚加忍冬藤30g，關節腫脹明顯加防己15g、生米仁30g，關節游走痛加海風藤15g。中成藥：可選擇具有鎮痛祛寒，通經活絡功效的中成藥，追風透骨丸、通絡開痹片、四妙丸、三妙丸等。中期：（1） 寒濕痹阻癥狀：關節冷痛重著，或腫脹，局

6、部畏寒，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡苔薄白，脈弦緊或弦緩。治法：散寒除濕，溫經通絡。 方藥：當歸四逆湯加減。中成藥：選擇具有散寒除濕，溫通功效的中成藥，追風透骨丸、風濕藥丸等。 （2） 濕熱阻絡 癥狀：關節紅腫熱痛，有沉重感，局部觸之發熱，口渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清熱通絡，祛風除濕 方藥：白虎桂枝湯加減。中成藥：選擇具有清熱通絡、止痛功效的中成藥，濕熱痹顆粒、三妙丸等。 （3）痰濕結滯 癥狀：腫脹持續日久，肌肉硬實，筋粗筋結，膝關節活動受限，舌淡苔白膩，脈滑。治法：溫陽、利水、化痰。方藥：五苓散合二陳湯。中成藥：選擇具有消痰化瘀、溫陽作用的中成藥，舒關清絡沖劑、舒筋活血片等

7、。晚期：（1）肝腎虧虛 癥狀：膝部酸痛反復發作，膝軟無力，伴有耳鳴，腰酸，舌質淡，苔白，脈細或弱。治法：補益肝腎,強壯筋骨。方藥：補陽還五湯加減。中成藥：選擇具有補益肝腎功效的中成藥，益腎蠲痹丸等。 （2）氣血虛痹癥狀：骨節酸痛，時輕時重，而以屈伸時為甚，或筋肉時有驚掣跳動，面黃少華，心跳乏力，短氣，肌肉瘦削，食少便溏，舌質淡，苔白，脈濡弱或細數。治法：培補肝腎、益氣活血,佐以通絡。方藥：十全大補湯加減。中成藥：選擇具有培補肝腎、益氣活血作用的中成藥，壯腰關節止痛丸等。 （3）尪痹 癥狀：臨床以關節強直、骨性腫大畸形、屈伸功能嚴重受限為特征。患者肌肉萎縮，形體消瘦，舌淡，苔薄，脈弱。治法：補益

8、肝腎，通絡止痛。方藥：尪痹丸 中成藥：選擇具有補益肝腎，通絡止痛功效的中成藥，祛寒逐風合劑、尪痹沖劑等。手法治療 1.一般操作 體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節下墊低枕。（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側（腘繩?。?、小腿后側約2分鐘。 （2）推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關節下墊低枕。（3） 先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內收肌群約3分鐘。（4） 然后摩、揉或一指禪推法施于內外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。（5） 推髕骨。向上下內外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反

9、復3次。（6） 膝關節拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續2秒，力量以有膝關節牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作）。（7） 被動屈伸，收展髖關節，至極限位（以病人能忍受為度），反復3次；被動屈伸膝關節，至極限位（以病人能忍受為度），反復3次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關節活動受限者加手法（7）：有明顯關節腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強度。實施手法前可用按摩油劑或膏劑涂抹患處，增加消腫止痛的作用手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐

10、受為度。每次治療約20分鐘，每日1次。 2.按分期操作 （1） 早期：重點施以夾脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時間延長。第一步：患者俯臥位，醫者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。輕柔手法點按承山、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主。第二步：醫者一手扶患者踝部，一手置于腘窩處，伸屈膝關節5-10次。第三步：患者仰臥位，醫者用滾法施于大腿前側、外側和內側及髕周、韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經，來回往返數次。點按內外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵

11、泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內收肌、髕韌帶和內、外側副韌帶為主。第四步：寒濕痹者，加風市、腎俞、關元溫補陽氣,驅寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養肝腎，鞏固腎氣。第五步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強，每次牽嗓10下。此外，可根據患者膝關節疼痛點的不同，做膝關節內外翻動作，以增加

12、膝關節內外間隙。第七步：雙手搓揉膝關節，以透熱為度。第八步：拍法、扣擊法施于膝關節。以上手法每日1次，10次為一療程。（2） 中期 第一步：患者俯臥位，醫者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。大拇指循經點按，著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。第二步：患者仰臥位，醫者用滾法施于大腿前側、外側和內側及髕周、韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經，米回往返數次。大拇指循經點按，內外膝眼、鶴項、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘

13、、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。第四步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時做屈伸運動。每次牽膝20-30次。此外，可根據患者膝關節疼痛點的不同，做膝關節內外翻動作，以增加膝關節內外間隙。第六步：雙手搓揉膝關節，以透熱為度。以上手法每日1次，10次為一療程。（3） 晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結合遠道取穴為主，操作時間不宜太長，適當制動，被動活動幅度宜小。第一步：患者俯臥位，醫者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主

14、要循足太陽膀胱經、足太陰脾經，來回往返數次。在承山、承扶、三陰交、殷門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。第二步：患者仰臥位，醫者用滾法施于大腿前側、外側及髕周、韌帶，循足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經，來回往返數次。點按膝陽關、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內收肌、髕韌帶和內、外側副韌帶為主要目的。第三步：寒濕痹者，可加風市、腎俞、關元溫補陽氣、驅寒外出；陰陵泉、足三里健脾除濕；濕熱痹者，加膈俞、血

15、?；钛铒L，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質于膝關節表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次3-5分鐘，每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12°-l5°，醫者左手手掌置于患膝關節上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關節下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關節向前運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作。此外，可根據患者膝關節疼痛點的不同，做膝關節內外翻動作，以增加膝關節內外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3

16、次。 以上手法每日1次，10次為一療程。（3） 針灸治療 早期以寒濕痹阻為主，癥見膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤、脈沉細。治療采用局部配遠端常規取穴，選35穴加溫針灸以溫經散寒，也可采用腹針。選穴：以取膝關節周圍腧穴為主，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉等。腹針：天地針(中脘、關元) 、外陵、大橫、滑肉門、下風濕點、氣旁。左側膝關節病變, 取穴以腹部左側穴位為主, 右側膝關節病變多取腹部右側腧穴。中期病邪入里，治療除局部選穴外，尚應加用遠部取穴，其拔火罐療法。選穴：局部選穴：血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴等。遠部選穴：三陰交、

17、懸鐘、大杼等 拔火罐：毫針常規刺加刺絡拔罐以加強活血化瘀之力;在阿是穴常規消毒后,右手持三棱針對準痛點連續快速點刺34點,立即用火罐吸附于點刺處,可見罐內血液流出,留罐510分鐘,以血液微凝成塊為度。腹針：方法同早期。晚期方法同早期。2. 外治 （1） 中藥外洗：早期可運用活血中藥、外用協定處方損傷洗劑治療，每日二次，可有效消除關節腫脹，減少關節積液。（2） 中藥外敷：主要運用清熱涼血、緩解疼痛功效之中藥組成，可用于早、中期的膝關節骨性關節炎，三日一次。（3） 中藥熏洗：主要使用活血化瘀、溫經通陽、舒筋活絡、接骨續筋之藥物組成。一般常用藥有仙靈脾、當歸、紅花、威靈仙、骨碎補、伸筋草、透骨草、鹿

18、銜草、雞血藤等隨證加減。每日二次，二周為一療程，適用于各期骨性關節炎，對膝關節置換術后，關節僵硬患者效果尤為明顯。（4） 中藥藥物離子導入（通過離子導入儀導入正清風痛寧）。 3.關節腔內治療1 關節腔沖洗 在膝關節髕骨內上、外下或外上、內下穿刺，總量1500-2500ml，沖洗配方選用中藥制劑（如復方苦參注射液或威靈仙注射液或丹參注射液）30-100ml，在嚴格無菌下配置操作。2 關節腔內藥物注射 適應癥：選用風寒濕痹或風濕熱痹，癥狀膝關節腫脹明顯，關節腔積液，浮髕試驗陽性，用中藥制劑，用法：每次4-5ml，每周一次。 針刀治療 分析病情，尋找高應力點、神經卡壓點及引起功能障礙畸形的原因，選擇

19、不同治療點，進行松解與解鎖。高應力點主要包括：韌帶（髕前韌帶止點，內、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；關節內：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內血管袢）；神經卡壓點（隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭部卡壓點）。松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點及結節條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經屬性）。應用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再選俯臥位治療膝后部分。操作方法：病人先仰臥以充分暴露膝關節（膝下墊一軟枕），碘伏皮膚消毒，根據病情輕重和功能障礙關鍵點（主要三大部分：肌腱、韌帶、關節囊）進行松解治

20、療：1.髕前松解；2.膝后松解；3.關節囊松解，松解部位： 髕上囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、膝外側滑液囊、膝內側滑液囊、腘窩囊腫。以上關節囊的松解法主要采取透通切割法，必要時作十字切開2-3刀，使囊內壓減低。液體超過5ml時，可用無菌針管抽出，再將原針頭注入利多卡因、正清風痛寧、維D2果糖酸鈣進行穴注。除上述方法外，帶刃針療法、松解疏通術、鉤活術療法等針刀療法亦可選擇使用。其他療法： 灸法：根據部位艾箱，每次20-30分鐘。每日一次。拔罐：適量，每次5分鐘，每日一次。中頻脈沖電治療：患者適當部位，每次30分鐘，每日 一次。刮痧：每個部位，3日一次。TDP照射：局部，每次30分鐘，每日

21、一次。自主康復治療患者進行自主的功能鍛煉有助于膝關節炎的治療恢復。肌肉的協調運動和肌力的增強可減輕關節的疼痛癥狀。因此，患者應注意加強關節周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節活動范圍。（1）股四頭肌功能鍛煉：反復股四頭肌抽動，30-50下分鐘，每次10-20分鐘，有酸脹勞累為度。目的是使股四頭肌的肌力加強，從而增加膝關節的穩定性。（2）關節靈活性鍛煉：每天做不負重屈膝、旋轉膝關節運動，每分鐘30次，每日1-2次。目的是增加膝關節的靈活性，改善膝關節內關節液的循環，減少行走是的阻力，改善行走步態。護理 1. 一般護理 （1） 耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾

22、病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。（2） 注意休息，適當進行一些活動，以保持關節的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高下肢。（3） 膝關節注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節。（4） 進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節活動，但應注意避免過度活動引起損傷。（5） 病人因體位改變，出現劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協助醫生幫助病人松解關節，減輕疼痛。（6） 病人行走不方便，臥床期問要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。（7） 飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發物及煎炸品。（8

23、） 膝關節腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節內積液。及時報告醫生在局麻下抽出積液，并常規送檢，加壓包扎。2.辨證施護（1）風寒濕痹證 臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。行膝關節穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。 中藥湯劑宜溫服。（2） 風濕熱痹證臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。 服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3） 瘀血閉阻證觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡，溫經壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。 中藥湯劑宜溫服