1、水電醫院放射科影像診斷質量保證方案&質量管理目標及實施細節按照衛生部醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定參照本科1995年及1999年制定的放射科質量保證管理制度，調整質量保證管理小組成員，重新修定質量保證方案及質量管理目標和實施細節。一、建立質量管理目標：提高專業技術和管理水平，獲得最佳檢查圖象質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供正確依據，達到代價危害利益三方面的最佳優比。1、提高各級影像專業技術水平；2、改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；3、建立各種設備、各項指標的標準化和評價方式，為影像學的發展作出更客觀、正確的決策；4、通過代價危害利益分析，以經營的觀點

2、管理放射科。二、放射科“X射線防護與診斷質量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細節，負責科室質量控制和日常管理工作。人員組成：組長：蕭漢新成員：沈比先、毛文萍、賴永福、陳麗興三、管理小組以以下的法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護工作，計有：醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定；放射科管理和技術規程；X射線診斷中受檢者放射衛生防護標準；兒童X射線放射診斷衛生防護標準；育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準；以及省衛生廳為執行貫徹以上法規而做出的有關規定和實施細節，同時要認真執行深圳市基本醫療制度、深圳市常見疾病基本診療規范和南山醫院的有關規

3、定。四、嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證、減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的放射科管理和技術規程和深圳市常見疾病基本診療規范是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經常監督檢查執行情況。結合本科具體情況，制定了關于與崗位責任和首診負責制等有關規定的實施細節五、根據我院實際情況，放射科由常規X線、CT、MRI和DSA組成，分診斷和投照技術兩個組。CT、MRI室有從事多年CT、MRI工作的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人材（一般半年輪換一次）。輪換醫師的診斷報告由主治以上的CT、M

4、RI醫師審核簽發。CT、MRI室醫師要負責審查簽發中晚班的急診報告。每天由醫師和技師各一人共同值班，醫師負責普通X線和CT診斷。六、由醫師進行CT、MRI掃描并確定掃描方案和是否增強，原則上是由原掃描醫師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病癥，應及時找其它醫師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯系急診科醫生派人參加處理。七、堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或副高以上人員主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者臨床有關資料和其照

5、片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見，首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。八、從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師的CT、MRI診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。非CT、MRI室固定醫師晚夜班的CT診斷報告一定要蓋上“非正式報告，以正式報告為準”，并告訴病人第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九、凡是透視發現有異常X線改變的患者都

6、必須攝片（復查病例或有舊片的例外）臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應叫患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。胸部正位片（除觀察肋骨外）一律用高Kv攝片（固定用125Kv），不用高Kv的照片不能評為甲等片。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急癥照片由科主任或當班副主任醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記好急癥病人的聯系

7、電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十、認真執行病例隨診制度，病例隨診制度是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師去病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨診情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。十一、認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科的最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表現形式；亦是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的放射科管理和技術規程中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”來書寫診斷報告。1讀片室內要保持安靜，不準在室內談

8、天說地，室內光線不宜過強。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上完全一致。有舊片的要與舊片作比較。2書寫報告時，有異常表現的要重點描寫。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。亦應描述有鑒別意義的陰性所見，描述應盡量使用醫學用語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。十二、放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1首先對每個病灶一一進行分析，確定

9、其病理性質。2將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，實在解釋不通時，才用兩個疾病去解釋。3影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及診斷分析。在讀片時一定要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。放射檢查只是很多臨床檢查的一種，如果不參考其他檢查的結果，就要犯片面性的錯誤。參考臨床癥狀就可能否定或肯定一些疾病，從而縮小診斷范圍。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致，或差別很大，就要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床

10、醫師會診，以明確診斷。要求診斷符合率達80%。達不到者按職位說明書考核標準予以扣分。4X線的診斷與臨床所見和診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。5因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三、每月28日，質控小組負責隨機抽查20份照片，按放射科報告質量要求及評分標準對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月獎金掛鉤。十四、攝片技術、照片質量是X線

11、診斷質量控制的極為重要一環，也是作好受檢人員防護工作的重要一環。技術組長應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。1評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由技術組長或技師組織，上下午各評片一次，全體技術人員都必須參加。實事求是認真評出各人照片等級，作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習X線影片質量標準人手一冊，要達到甲片率等于或大于40%，廢片率等于或小于2%。達不到標準者按職位說明書考核標準扣分。2要求技術組同志工作要仔細認真，攝片要作到三查十對：1查申請單，核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。2查患者

12、，核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。3查攝影條件，核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如Kv、MAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。3CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片亦訓練患者呼吸屏氣方法。4檢查完畢要認真填好各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，應嚴格核對三者的日期、X線號部位是否完全相同，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天，同一部位第二次照片時應在X線片上標明是第二次照片。5為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，技術人員必須在申請單上寫上照片時間，并及時把片送到暗室沖洗。6為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是

13、走綠色通道的危重病人，實行首接診和首機負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師在同一部機上完成，檢查完后即刻交暗室沖洗，并將沖好的照片交給醫師寫結果，后把結果交給陪送醫護人員或陪人。十五、采用專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的清潔、保養和維護。1CT、MRI室技師與常規組技術人員一年輪換一次，原則上具有技師職稱人員才能進CT、MRI室單獨操作CT、MRI機器。2本科的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器表面清潔和保養時間，各人都要做好所操作機器的清潔衛生工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申

14、請單。3在使用前，各技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程的，不能單獨操作該臺機器。十六、暗室工作的規范化是穩定和提高照片質量的重要環節之一。暗室工作人員必須嚴格執行暗室的工作制度和操作規程。1暗室采取專人負責定期輪換，原則上兩月輪換一次。暗室人員負責裝片、沖片、配制顯定影藥水和一般機器保養，負責沖片機的每周一次的清潔和保養。每周六定為機器保養時間，保養人員必須了解機器的基本結構，熟悉各部件的裝卸方法，能排除簡單故障。2嚴格執行暗室工作制度，嚴防膠片暴光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內外盒蓋。不準隨便開暗室白光燈，確有需要

15、開燈，必須確定膠片是否處于絕對安全。因違反操作規程造成膠片暴光的，按差錯事故處理。3必須熟悉掌握沖片機的操作方法，熟悉機器各項技術指標和性能，才能正確使用機器，因違反操作規程而導致機器損壞或膠片報廢，根據情節和損害程度按有關差錯事故標準處理。4暗盒要保持清潔。及時裝片，禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露在空氣中；禁止用手觸摸增感屏，增感屏需絕對無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水灑精棉球清潔。 5暗室工作人員應盡量按照照片時間先后安排好交給醫師寫報告。照片歸袋交給醫師寫報告前，必須核對申請單、片袋上的光號、日期、投照部位是否與膠片上的完全相同，如照片上無日期、號

16、碼、左右的應于補上。十七、做特殊造影時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的一切準備工作。特別是CT室工作人員思想上必須樹立一個意念：任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應的可能。1CT造影前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對高危人群中的危重病人（如惡病質、心肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行造影檢查。2造影前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30泛影葡胺或優維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。3造影前靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應。4CT護士負責檢查藥品，快要過期的藥品要及時更換，檢查器械消毒有效期及氧氣有無耗盡。5做IVP檢查時，技術人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知CT當班醫師和護士處理。做CT增強時，應做好事前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，IVP及CT增強病人的過敏試驗結果應認真核實并保管好過敏試驗結果。6