1、從CHADS評分看NOAC臨床實際實際應用隨隨CHADS2評分增加，患者卒中風險顯著增高評分增加，患者卒中風險顯著增高1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:286422872. 心房顫動抗凝治療中國專家共識2012基于危險因素的點積分系統(tǒng)評估方法基于危險因素的點積分系統(tǒng)評估方法CHA2DS2-VASc(最大分數(shù)最大分數(shù)9分，年齡得分可為分，年齡得分可為0,1,2分分)危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病2卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾病a1年齡6574歲1性別因素(如女性)1最多得分92010 ESC心房顫動治療指南心房顫動治療指

2、南CHA2DS2-VASc評分，納入更多危險因素評分，納入更多危險因素CHA2DS2-VASc評分旨在識別評分旨在識別“低危患者低危患者”在幾乎所有心房顫動在幾乎所有心房顫動患者中，未接受患者中，未接受OAC治療的患者發(fā)生缺血治療的患者發(fā)生缺血性卒中的風險高于接性卒中的風險高于接受受OAC治療患者的治療患者的ICH風險風險在在“真正低危真正低危”患者患者中，抗凝治療可能與中，抗凝治療可能與凈損害相關(guān)凈損害相關(guān)CHA2DS2-VASc評分評分系統(tǒng)在識別真正低危系統(tǒng)在識別真正低危患者方面優(yōu)于患者方面優(yōu)于CHADS2評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)circulation.2012;125(19):2298-307C

3、HA2DS2-VASc-0-2pCHA2DS2-VASc-3pHAS-BLED3pHAS-BLE-0-2pOAC無無OAC無無OACOACOACOAC無無OAC無無OAC(n=1787)(n=43395)(n=53797)(n=59817)1.00.80.60.40.20.0012340123401234012341.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.0顱內(nèi)出血風險顱內(nèi)出血風險栓塞性卒中風險栓塞性卒中風險年年年年歐洲抗凝現(xiàn)狀：低?；颊呖鼓壤哌_歐洲抗凝現(xiàn)狀：低危患者抗凝比例高達73%瑞士一項研究，納入瑞士一項研究，納入305

4、例患者，例患者，43%為陣發(fā)性房顫患者，為陣發(fā)性房顫患者，57%為永久性房顫患者為永久性房顫患者其中其中4%的為低危人群，的為低危人群，20%為中危人群，為中危人群，76%為高危人群為高危人群Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.CHADS2評分評分患者患者(%)兩種評分系統(tǒng)的比較兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)?？鼓前昴げ》款澊笠?guī)模抗凝治療之前治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標準歐洲抗凝高度普及和標準化，出現(xiàn)過度治療化，出現(xiàn)過度治療(2010)內(nèi)容內(nèi)容除卒中除卒中2分外，其余均分外，其余均

5、1分分 主要危險因素主要危險因素2分，非主要分，非主要臨床相關(guān)因素臨床相關(guān)因素1分分理念理念危險分層：危險分層：0低危，低危，1中危，中危， 2 2高危高危找出真正低危，對非低危找出真正低危，對非低?；颊叩謱踊颊叩謱右?011年8月歐洲心臟病大會房顫領域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*全球房顫全球房顫 REGISTRY研究研究: 房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國更為突出房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國更為突出 既往有房顫病史的患者，既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予者給予OAC抗凝治療的比例抗凝治療的比例(%)亞洲亞洲(n=2580)患者比例患者比例(%)歐洲

6、歐洲(n=6529)患者比例患者比例(%)Garfield研究結(jié)果：亞洲人群高危人群抗凝比例低，研究結(jié)果：亞洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高使用比例高不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險評分不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險評分 亞洲和歐洲在亞洲和歐洲在VKA用于房顫患者卒中預防方面存在地域差異用于房顫患者卒中預防方面存在地域差異需要鑒別低?；夹枰b別低危患者者需要鑒別中高危患者，需要鑒別中高?；颊?，進行積極抗凝治療進行積極抗凝治療CHADS2評分評分歐洲低風險卒中患者存歐洲低風險卒中患者存在在VKA過度使用過度使用亞洲高風險卒中患者未使亞洲高風險卒中患者未使用用VKA比例高，使用比例高，使用ASA的比例高的

7、比例高CHA2DS2-VASc評分評分結(jié)論結(jié)論 根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層評分，對房顫患者進行危險分層兩種評分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較兩種評分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較CHADS2CHA2DS2-VASC治療方法治療方法華法林，阿司匹林華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林新型口服抗凝藥，華法林治療策略治療策略華法林（中高危），阿司華法林（中高危），阿司匹林（中低危）匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低抗凝藥），不用藥（低危）。阿司匹林療效不佳危）。阿司匹林療效不佳阿司匹林在老

8、年患者中療效可能較差阿司匹林在老年患者中療效可能較差缺血性卒中缺血性卒中OAC vs. 安慰劑安慰劑(P=0.07)缺血性卒中缺血性卒中AP vs. 安慰劑安慰劑(P=0.01)Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝藥；：口服抗凝藥；AP：抗血小板藥物：抗血小板藥物年齡年齡嚴重出血嚴重出血AP vs. 安慰劑安慰劑(P=0.72)薈萃分析：缺血性卒中發(fā)生率薈萃分析：缺血性卒中發(fā)生率抗凝治療，抗血小板治療和未治療抗凝治療，抗血小板治療和未治療OAC：口服抗凝藥：口服抗凝藥未治療未治療抗血小板治療抗血小板治療OAC-診所診所

9、OAC-全科和院內(nèi)全科和院內(nèi)發(fā)生率發(fā)生率(%)Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44. 丹麥研究：不同危險患者的血栓栓塞危險丹麥研究：不同危險患者的血栓栓塞危險Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739749丹麥研究：丹麥研究：ASA和和VKA的出血的出血Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 7397492012ESC指南：抗血小板藥物地位進一步降低指南：抗血小板藥物地位進一步降低2012年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當患者拒絕接

10、受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風險患者，建議進行抗血栓治療，或為：A/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IB結(jié)論結(jié)論 根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層評分，對房顫患者進行危險分層 阿司匹林的有效性和安全性均存在問題，但我阿司匹林的有效性和安全性均存在問題，

11、但我國大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂脟罅炕颊撸绕涫歉呶；颊呷栽谑褂肊SC2012房顫指南：應用抗凝治療的標房顫指南：應用抗凝治療的標準準推薦推薦推薦級別推薦級別證據(jù)水證據(jù)水平平CHA2DS2VASc= 0 (CHA2DS2VASc= 0 (年齡年齡65 65 歲和孤立性房顫歲和孤立性房顫) )患患者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療I IB BCHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推薦口服抗凝藥物治療，的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的如劑量調(diào)整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),達比加群、利伐沙達比

12、加群、利伐沙班等班等I IA ACHA2DS2VASc= 1CHA2DS2VASc= 1的患者，在評價了出血風險和的患者，在評價了出血風險和患者意愿后，推薦口服抗凝藥物治療，如劑量患者意愿后，推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的調(diào)整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),達比加群、利伐沙班等達比加群、利伐沙班等a aA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 20122012心房顫動抗凝治療中國專家共識Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選

13、房顫指南：抗凝藥物的選擇擇 65 65歲和孤立性房顫患者，包括女性歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估卒中風險評估( (CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 評分評分) )0 01 122評估出血風險評估出血風險(HAS-BLED(HAS-BLED評分評分); ); 考慮患者評價考慮患者評價/ /偏好偏好新型抗凝藥新型抗凝藥; ; 利伐沙班利伐沙班, , 達比加群達比加群阿哌沙班阿哌沙班維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑不進行抗栓治療不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫瓣膜性房顫瓣膜性房顫按按0. 6的人群發(fā)病率，我國的人群發(fā)病率，我國13億人口中估計有億人

14、口中估計有420萬房顫患者，是全球最大的房顫患者群我國房顫抗凝治療的任務我國房顫抗凝治療的任務 在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務十分必在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗要，但更為緊迫的是盡快在高危患者中開始抗凝。凝。 現(xiàn)階段努力的重點應該是把高?；颊邚陌⑺酒ガF(xiàn)階段努力的重點應該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林（或新型口服抗凝藥）林置換到華法林（或新型口服抗凝藥）結(jié)論結(jié)論 根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，目前建議使用根據(jù)我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀，目前建議使用CHADS2評分為主，對房顫患者進行危險分層評分為主，對房顫患者進行危險分層 阿司匹林的有效性和安全

15、性均存在問題，但我阿司匹林的有效性和安全性均存在問題，但我國大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂脟罅炕颊撸绕涫歉呶；颊呷栽谑褂?在我國，提高高危房顫患者的抗凝治療率是首在我國，提高高危房顫患者的抗凝治療率是首當其沖的任務。當其沖的任務。ROCEKT-AF研究多入選高危卒中風險患者研究多入選高危卒中風險患者ROCEKT-AF研究中入選患者研究中入選患者多數(shù)為高卒中風險患者，平均多數(shù)為高卒中風險患者，平均CHADS2評分為分評分為分CHADS2 評分評分患者比例患者比例%ROCKET-AF研究人群中研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高既往卒中的患者比例高患

16、者比例患者比例%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要療效終點：利伐沙班與華法林相當主要療效終點：利伐沙班與華法林相當(ITT) 利伐沙班利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機分組以來的天數(shù)自隨機分組以來的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75, 1.03)p(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率

17、2.12.484001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點：主要療效終點：利伐沙班優(yōu)于華法林利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機分組以來的天數(shù)自隨機分組以來的天數(shù)利伐沙班利伐沙班華法林華法林累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率(%)10HR=0.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性終點：利伐沙班組與華法林主要安全性終點：利伐沙班組與華法林相當相當大出血和非臨床

18、相關(guān)大出血事件的復合終點大出血和非臨床相關(guān)大出血事件的復合終點 事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)P:優(yōu)效性優(yōu)效性Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要安全性終點：主要安全性終點：利伐沙班組顱內(nèi)出血、利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林相對風險相對風險下降下降33%相對風險相對風險下降下降50%相對風險相對風險下降下降31%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891. 事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)RE-LY不同危險分層亞組研究：卒中和體循環(huán)栓塞不同危險分層亞組研究：卒中