1、2015年湖南名牌產品申 請 表 產 品 名 稱：XX 產 品 型 號：3*30mm-10*125mm 注冊商標名稱：XX銅業生產企業名稱：湖南XXXX銅業有限公司(加蓋企業章)填寫日期： 201X年 04 月02日填表說明1、申報企業要誠實守信，如實填寫申報材料，保證申報數據的真實、可查。相關數據按規定由縣級以上統計局、海關、稅務局、質監局、省級以上質量檢測機構等權威部門提供證明材料。其他省級以上組織提供的證明、排名可作為評價參考依據。2、用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。除申請表要求的項目外，不接收其他格式，其他內容的申報材料，所有申報材料一律使用統一的申請表。使用標準A4紙

2、雙面打印。申請表不另制作封面及封底，不采用硬皮材質，沿長邊裝訂。整冊的厚度不得超過15mm。3、表一中經濟指標填寫申請前一年的數據。4、企業名稱應與工商行政管理部門核發的企業營業執照名稱相一致。5、本申請表所涉及的經濟指標按照企業實際情況必須提供經稅務部門、海關部門、縣級以上統計部門出具的證明材料。6、相關指標說明：A、總資產貢獻率（%）=（利潤總額+稅金總額+利息支出）/平均資產總額×100% B、企業研發費用：指企業研究開發新產品、新技術、新工藝所發生的各項費用，包括新產品設計費、工藝規程制定費、設備調整費、原材料和半成品的實驗費、技術圖書資料費、研究機構人員的工資、研究設備的折

3、舊、新產品的試制、技術研究有關的其他經費以及委托其他單位進行科研試制的費用。表1 企業基本情況企 業 名 稱湖南XXXX銅業有限公司企 業 地 址湖南XXXX郵 編414400企業法人代表XXX聯系人XXX聯系電話XXXX營業執照編號43068100001XXXX企業所屬行業有色企業總資產規模 XXX萬元經濟性質有限責任公司企業銷售總額XXX萬元企業交稅金額 XXX萬元企業凈利潤XXX萬元申請產品名稱及型號規格銅排3*30mm-10*125mm產品執行標準GB/T5585.1-2005管理體系認證類別及時間ISO9001質量管理體系認證依法生產情況是否屬于安全認證（3C）管理產品否產品獲安全認

4、證時間 /是否屬于食品質量安全市場準入管理產品否產品獲食品質量安全市場準入（QS）時間 /是否屬于生產許可證管理產品否獲生產許可證時間 /是否屬于制造計量器具許可證管理產品否獲制造計量器具許可證時間 /是否屬于出口質量許可證管理產品否獲出口質量許可證時間 /是否屬于出口食品衛生注冊登記管理產品否獲出口食品衛生注冊登記時間 /執行其他行政許可情況否質量監督情況近三年各級質監部門對產品監督檢查結果 2012年檢驗合格 2013年檢驗合格 2014年檢驗合格近三年有否因產品質量問題被處罰或被新聞媒體曝光無表2 申報產品及質量工作人員情況評價指標及評價內容2012年2013年2014年市場評價申報產品

5、銷售量實際產量（單位：噸）46X46X52X占全省同類產品比重65%65%70%年銷售額（萬元）234982223122938申報產品銷售率48.0%34.7%26.0%申報產品實現利潤（萬元）165317141908申報產品出口量實際產量（單位:）/占全省同類產品比重 / / /申報產品出口創匯（萬美元） / / /申報產品銷量排名全省211全國433出口 / / /申報產品市場占有率排 名全省211全國433質量人員能力專職從事質量工作的人數/企業總的職工人數18 1202210026100TQC教育面（%）505050表3 申報企業效益、發展及產品質量水平評價指標及評價內容2012年20

6、13年2014年效益與發展評價凈利潤（萬元）342849397217納稅總額（萬元）1848.074997.984187.07總資產貢獻率20.09%20.08%20.01%研發費用占銷售收入比率5.1%5.03%5%申報企業或產品獲得專利項數 / / /質量水平評價采標狀況采用標準：（/ ）A國際標準B國外先進標準采用程度：（/ ）A等同 B修改 C非等效采用產品質量水平申報產品的主要性能指標水平：（國內先進 ）國際領先水平國際水平國內先進國內一般申報產品的主要性能指標 銅+銀99.9、鎳0.0252、鉛0.0285、鐵0.0165、鋅：0.0124經檢驗合格表4 主要用戶名單用戶單位名稱詳

7、細地址郵 編聯系人聯系電話深圳市吉田XXXXXXXXXXXX長沙泰盈XXXXXXXXXXXX長沙玲潔XXXXXXXXXXXX柳州金誠XXXXXXXXXXXX昆明順宏XXXXXXXXXXXX上海中時景XXXXXXXXXXXX柳州金暢XXXXXXXXXXXX無錫新春大XXXXXXXXXXXX長沙廣創XXXXXXXXXXXX長沙金江XXXXXXXXXXXX注：如客戶名單需要保密請予以注明。表5 企業填報數據信息真實性承諾本單位鄭重承諾湖南XXXX銅業有限公司申請2015年湖南省名牌產品所提交的相關材料內容均為真實準確有效。 企業負責人簽字： 年 月 日表6 評 審 意 見市（州）、縣（市、區）質量技術監督局綜合有關部門意見： （蓋章） 年 月 日 附 件 目 錄 序號附件名稱頁碼123456789申報企業和產品綜述申報產品、申報產品生產線及企業全貌的照片公司營業執照及注冊商標