1、第三章病例分析膽石病、膽道感染膽石包括發生在膽囊和膽管的結石，由膽道系統結石引起的疾病稱膽石病。膽道感染與膽石互為因果關系，膽石癥可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯、細菌繁殖而致膽道感染；膽道感染反復發作又是膽石形成的重要致病因素和促發因素。一、膽囊結石、急性膽囊炎 病因急性結石性膽囊炎的主要致病原因為：膽囊頸部或膽囊管梗阻，膽汁排出受阻。致病菌入侵。臨床表現1.常在進脂肪餐后或夜間發作 典型的首發癥狀為膽絞痛，表現為持續性右上腹部的劇烈絞痛或脹痛，陣發性加劇，向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。合并感染化膿時伴高熱，體溫可達40。很少出現黃疸。2.體征 早期可有右上腹壓痛或叩痛。病情進展可觸及腫大的膽

2、囊，壓痛明顯，出現反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性。實驗室檢查1.血白細胞計數增高，中性粒細胞比例上升。2.B超：首選診斷方法，可顯示膽囊增大，囊壁增厚，并可探及膽囊內結石影像。3.CT 4.膽道核素掃描 鑒別診斷1.胃、十二指腸潰瘍穿孔多數患者既往有潰瘍病史，表現為突發的劇烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查體可發現全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可呈“木板樣”強直，肝濁音界縮小或消失，移動性濁音可陽性。立位腹平片可見膈下游離氣體。2.急性胰腺炎：多于大量飲酒或飽餐后出現急性上腹痛，上腹正中或偏左多見，坐位前傾可略緩解。查體Murphy征陰性。血淀粉酶明顯升高，CT檢查可明確。3.

3、膽總管結石：有腹痛、寒戰高熱和黃疸即Charcot三聯征的表現，結合B超一般可明確，診斷困難者可結合ERCP、CT、MRCP或內鏡超聲等檢查進一步明確。4.其他：尚需與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻及急性心肌梗死等鑒別。進一步檢查1.血常規，肝功能，電解質。2.B超檢查。3.X線平片 4.血、尿淀粉酶測定 5.CT 治療原則1.非手術治療包括禁食、解痙、輸液、抗生素等方法。 2.手術治療 膽囊切除術。輕癥膽囊炎可用腹腔鏡膽囊切除術（LC），但急性化膿、壞疽性應用開腹膽囊切除術（OC）。【例題】 病例摘要：男性，55歲，上腹部持續性疼痛伴嘔吐兩天。患者兩天前晚飯后突然出現上腹部疼痛，為持續性疼痛

4、，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史，否認潰瘍病史，否認慢性胃病史。查體：體溫：37.3，脈搏：90次分，血壓12085mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，肝濁音界無縮小，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腸鳴音正常。輔助檢查：血RBC 4.77×1012L，Hb114gL，WBC 12.7×109L。腹部B超見下圖。分析步驟：1.初步診斷及診斷依據初步診斷：急性膽囊炎膽囊結石診斷依據：（1）中年男性，急性病程。上腹部持續性疼痛，進食后發?。唬?）患者

5、2天前晚飯后突然出現上腹部持續性疼痛，難以忍受，向右肩放射，伴惡心，嘔吐。（3）既往否認潰瘍病，慢性胃病史。（4）查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。（5）血白細胞計數升高；B超顯示膽囊內有強回聲光團，伴有聲影，膽囊壁增厚。2.鑒別診斷（1）急性胰腺炎：可有進食后劇烈持續性上腹痛，但多為上腹正中或左上腹疼痛?？刹檠矸勖?、脂肪酶、腹部CT以進一步除外。（2）急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可表現為急性腹痛伴腹膜炎體征，但多有潰瘍病病史，突發劇烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查體肝濁音界縮小，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，與患者不符，可完善立位腹平片以進一步除外。3.進一步檢查（1）血尿淀粉酶、脂肪酶； （2）立位

6、腹平片； （3）胰腺超聲及CT；（4）心電圖。4.治療原則（1）禁食，解痙、補液、抗感染；（2）若病情穩定有緩解趨勢，可暫時不手術，待緩解后擇期手術，可選擇LC。（3）病情持續加重不緩解，疑有膽囊急性化膿，壞疽甚至穿孔應急診手術治療，行OC。 二、急性化膿性膽管炎指因急性膽管梗阻伴化膿性感染所致的嚴重膽道感染。如伴有嚴重感染性休克，稱為急性重癥膽管炎。最常見的梗阻原因是膽總管結石。腸道細菌逆行進入膽管造成化膿性感染，G-桿菌最常見。 臨床表現 大部分病人有反復發作的膽道病史。因梗阻部位、程度、并發感染的嚴重程度不同，臨床表現亦有所不同。1.肝內膽管炎 腹痛輕微，一般無黃疸，以高熱寒戰為主要臨床

7、表現。腹部多無明顯壓痛及腹膜炎體征，常表現肝腫大，患側肝區叩痛和壓痛。2.肝外膽管梗阻合并感染 主要表現為上腹部劇烈疼痛、寒戰高熱和黃疸，稱Charcot三聯征。當膽管梗阻和感染進一步加重時，出現感染性休克和神志改變，統稱為Reynolds五聯征。起病急驟，發展迅猛，如未及時治療，病情繼續惡化，將發生ARDS，急性腎衰竭，嚴重者MODS，短期內迅速死亡。體征：病人體溫常高達40以上，脈率達120140次/分，血壓降低，呼吸淺快，鞏膜及皮膚黃染，右上腹壓痛，肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊，肝區叩痛。輔助檢查1.血白細胞及中性粒細胞均明顯增高。尿膽紅素陽性，血清總膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。AL

8、P升高，肝功能異常。寒戰時作血培養，多有細菌生長。2.B超：可見肝內、外膽管不同程度的擴張，膽總管或肝內膽管結石、膽管壁增厚，膽囊增大等。3.診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內鏡等檢查。鑒別診斷1.急性黃疸性肝炎：表現為黃疸及明顯肝功能異常，但起病相對緩和，無劇烈腹痛，寒戰，高熱，無明顯感染中毒表現，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清學檢查陽性。2.壺腹周圍癌：主要表現為進行性無痛性黃疸，結合MRCP多可明確。3.急性胰腺炎：膽總管結石可引發急性胰腺炎，故應鑒別是否同時發生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。治療原則 1.緊急手術，切開膽總管減

9、壓，取出結石解除梗阻和通暢引流膽道。2.補液，抗感染，一邊糾正休克，一邊手術。3.有條件的單位可考慮選擇鼻膽管引流（ENBD）或經皮經肝膽道引流（PTBD）?！纠}】 病例摘要：女性，58歲，反復發作性右上腹絞痛3年，寒戰、高熱伴皮膚黃染1天?；颊?年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高熱，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。無心臟、腎疾患，無肝炎或結核史。查

10、體：T 39，P 98次分，BP 14080mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見異常。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張、反跳痛，未及腫物，肝脾未觸及，腸鳴音可聞。 輔助檢查：Hb 150gL，WBC 29.7×109L，總膽紅素30molL，直接膽紅素24.9molL，余肝功、電解質均在正常范圍。分析步驟：1.初步診斷及診斷依據初步診斷：急性化膿性膽管炎肝外膽管結石診斷依據：（1）老年女性，慢性病程，反復發作，急性加重。（2）患者3年前開始反復于進食油膩后出現右上腹絞痛，逐漸加重伴寒戰，發熱，黃疸。突發右上腹痛，寒戰，高熱，黃疸1天。（3）既往膽囊切除術史。（4）查體T 39，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛。（5）輔助檢查WBC明顯升高，總膽紅素升高，直接膽紅素為主。2.鑒別診斷 （1）急性黃疸性肝炎：起病多較緩和，無劇烈腹痛，寒戰，高熱，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細胞不高，肝功能多有明顯異常，與本患者不符?？蛇M一步完善肝臟CT，肝炎血清學檢查，自身抗體檢查以除外。（2）膽道下段腫瘤：多表現為進行性無痛性黃疸，而本患者間斷發作腹痛，發熱，黃疸，與本病不符?？赏晟艬超、CT，必要時行MR