1、醫院感染監測規范一 范圍本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。二 術語和定義1 醫院感染監測長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。2 患者日醫院感染發病率是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。3 全院綜合性監測連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。4 目標性

2、監測針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。5 抗菌藥物具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。6 抗菌藥物使用率出院患者中使用抗菌藥物的比率。7 抗菌藥物使用劑量住院患者抗菌藥物的每日使用量。8 規定日劑量頻數（DDD1數）為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。三 監測的

3、管理與要求1 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。2 醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3 醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告, 訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。（ 1）醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h 內向所在地的縣級地方人民政府衛生

4、行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：a）5 例以上的醫院感染暴發。b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。c） 由于醫院感染暴發導致3 人以上人身損害后果。（ 2） 醫療機構發生以下情形時，應按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求在2h 內進行報告：a）10 例以上的醫院感染暴發事件。b）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。c） 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。（ 3） 醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照中華民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告。4 醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃

5、，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。5 醫院應按以下要求開展醫院感染監測：a） 新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于 2 年。b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6 個月以上。c） 醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。6 人員與設施1人員要求 醫院應按每200張250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人 員；專職人員應接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。2 設施要求醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。四 監測1 醫

6、院感染監測方法根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。a 全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B 進行。b 目標性監測1 .手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。2 .成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄 D 進行。3 .新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。4 . 細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F 進行。2 醫院感染調查方法a 患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G 進行。b 臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。3 監測信息的收集a 宜主動收集資料。b 患者感染

7、信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。c 病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。d 收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。細菌耐藥性監測1 細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRS）A， 耐萬古霉素腸球菌（ VRE） ，泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA ,產超廣譜B- 內酰胺酶（ESBLS的革蘭陰性細菌等。2 監測調查對象：臨床標本分

8、離的病原菌。3 監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。4 監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。5 資料分析a 不同病原體的構成比。b 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。c 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。d MRS*金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。e泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA的構成比 及絕對分離數。VRE 占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。f革蘭陰性細菌產ESBLs的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。6 總結和反饋結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師和

9、醫院藥事管理機構反饋。醫院感染患病率調查1 調查對象指定時間段內所有住院患者。2 調查內容a 基本資料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。b 醫院感染情況感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。c 按科室記錄應調查人數與實際調查人數。3 調查方法a 應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。b 應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合

10、的方式調查。c 填寫醫院感染患病率調查表。d 每病區（室）填寫床旁調查表。4 資料分析a 醫院感染患病率醫院感染患病率=同期存在的新舊醫院感染例（次）/觀察期間實際調查的住院患者人數X 100%b 實查率實查率=實際調查住院患者數/應調查住院患者數X 100%5 總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。臨床抗菌藥物使用調查1 目的：調查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產生。2 調查對象住院（出院）病歷和門診處方。3 調查內容a 基本資料調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診

11、斷、切口類型（清潔切口、清潔- 污染切口、污染切口）。b 使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥），聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上），細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數，給藥途徑（口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。4 調查方法a 可采用普查和抽樣調查方法，調查某日或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。b 宜采用專職人員與臨床醫師和臨床藥師共同調查出院病歷、運行病歷或門診處方。5 資料分析a 出院患者抗菌藥物使用率出院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數 /調查患者數X 100%b 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物患者數 /調查患者數X 100%c每千住院日某抗菌藥物的DD或數抗菌藥物的DDDK數每千住院日某抗菌藥物的口口或數=抗菌藥物的DDD®數/累計住院日數X 1000% 累計住院日數d 治療使用抗菌藥物構成比治療使用抗菌藥物構成比=治療使用抗菌藥物患者