1、10月11日骨科一級質控會議情況通報2017年10月11日下午17:30分，院領導班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質控小組活動會議，現將情況通報如下：一、骨科質控會議內容（科內全員參加、有會議議題）:1. 科主任通報9月科室整體運行情況（出入院人次、平均住院日、工 作量、藥占比、人次均費用等）。2. 對骨科9月收住病種、手術級別匯總分析。3. 通報科內醫療質量、核心制度執行情況；對運行、終木病歷問題進 行分類匯總分析；對9月病歷書寫優秀的*醫師,提議獎勵200元。4. 對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。5. 護士長通報科內護理質量、院感管理、三必“ 6S”管理等情況。6. 臨床路徑管理員對9

2、月臨床路徑管理情況進行匯總分析，并提出改 進措施。7. 質控結果和績效考核掛鉤。8. 開展膝關節鏡手術準備情況（因時間關系未匯報）二、科室質控發現問題：（一）、醫療質量：1、病案首頁：診斷未標明左或右16例、手術級別填寫錯誤9例、未 填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。2、病歷:未詳細描述傷口情況5例、診新不全面1例。3、病程記錄：未記錄、分析輔助檢查結果（X線片、細菌培養）8例、 首次病程記錄未記錄進入臨床路徑管理 5例、術后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規范3例、未按要求書寫上級醫 師查房記錄2例、術后發熱未記錄2例；病程記錄存在復制粘貼現象。4、手術記錄：未記錄清點器械情

3、況15例、無手術起止時間2例。5、輸血記錄:術后首次病程記錄及手術記錄未注明血型 4例、未填寫 輸血前九項化驗檢査結果1例。6、溝通告知：無授權委托書36例、未簽署重點監控藥品使用同意書8例。7、 出院醫囑：出院醫囑簡單（無康復訓練、未告知拆線時間）3例。&重要輔助檢查：骨折內固定術后未開具X線片檢查1例。（二）、臨床路徑管理：1、出院167人次，符合進入臨床路徑管理59例，病種覆蓋率35.33% 進入37例，入組率62.71%;出現變異36例，變異率97%完成100% 納入路徑管理和出院人數之比不不達示 （22.16%）;入組率不達標。（三）、藥事管理1、9月藥占比9.98%。2、國基藥使用

4、比例 57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%（達標）、送檢率12.8%（不達標）。4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中：內固定取出5 例（最長7天）、骨折切復內固定35例、外傷清創縫合18例、肌腱斷 裂縫合7例、其他4例；屬合理使用31例（45%）,不合理38例（55%）。（四）、臨床用血：見二.（一）.5（五）、醫療水平：1、收治病種以創傷為主，骨病、骨腫瘤病種極少。2、三、四手術比率低（50.52%）,四級手術僅1例。3、關節及近關節手術少（18例）（六）、護理質量：1、優質護理質量有待提高，責任護士不知曉患者信息；患者不知曉責

5、任護士、醫師姓名；患者頭發亂、指甲過長、床單凌亂。2、護士對應急預案流程掌握不全面（七）、院感管理：1、醫生手衛生依從性差。2、醫生換藥有不不戴口罩、帽子現象。（八）、“三必6S”管理：1、病房環境衛生情況差。2、護士更衣室地面物品品擺放亂。三、整改指施：1、組織認真學習病歷書寫基本規范（利用每日早會時間）,加強運 行病歷質量監管，檢查結果和當月績效掛鉤，同類問題連續出現加重 處罰。2、嚴格執行落實醫療核心制度，規范醫療行為，強化風險意識，對病人 或家屬做有效的溝通告知。3、學習抗菌藥物臨床使用管理辦法，認真執行醫院抗菌藥物臨 床使用管理實施細則，下周請藥學室人員到科室進行合理用藥檢查 督導。

6、4、提高認識，轉變觀念,對符合進入臨床路徑管理的病例必須納入路 徑管理,提高入組率；組織科內根據收治的病種制定新的病種路徑版 本,擴大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單，使之更便于管理。5、請院感辦到科室進行院感檢查指導、培訓。6、每周四上午定為科內大查房時間，提前由醫療質量管理員篩選出典 型病例。7、每周五下午為科室衛生日，并進行檢查，結果納入績效考核。四、院領導點評：1. 為建立健全科內質量管理體系，不讓科室質控小組活動流于形式， 要求質控科牽頭，指導全院各料質控小組，根據本料實際情況制定一 級質量控制方案，方案應包括：工作計劃、監測指標、控制目標、主要 措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等

7、內容 ，科室每月召開一次質 控小組會議，對上月質控活動進行科內反饋。各項質控工作及質控流 程要形成長效機制。2. 科室每月質控小組會議應對本科醫療、護理、院感、藥事、臨床路 徑、繼續教育、勞動紀律、設備管理、“三必6S”管理、安全管理等 整體運行情況進行全方位點評，內容涵蓋要全面、綜合性要強。3. 科室質控小組會議反問題必須具體到人，包括存在問題的當事人有 無整改？有無對其整改后的跟蹤記錄？具體處罰措施、有無和個人績效 掛鉤？都要詳細、真實記錄并反饋給科內所有人員。科室管理不能“失 之于寬、失之于軟”，科主任及護士長一定要嚴把質量關。4. 對于運行及終末病歷的質控檢查結果，要有明確的獎懲措施，質控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，而且對于優秀病歷也要進行科 內展示,認真學習。5. 對醫療質量、醫療安全、醫德醫風、醫療護理核心制度等方面的核 心內容,應作為科內一級質量控制的“高壓線”，對于過線的醫護人員 進行嚴從重處罰，并有記錄。6. 對科內存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整 改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。7. 科內對醫護人員的一級質控檢查結果必須和當月績效掛鉤，并有記錄。實現各科室一級質控結果院級使用，人事科、醫務科、護理部、 監察室對全院醫護人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要調閱科內一級