1、景德鎮高新區“8.9”高處墜落一般事故調查報告2019年8月9日10點30分左右，在景德鎮市高新區合盛路一廠房內發生一起高處墜落事故，事故造成一人當場死亡。依據中華人民共和國安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）等有關法律法規規定，市政府成立了由市應急管理局牽頭，市市場監管局、市紀委市監察委、市總工會、高新區管委會、高新區安監局、高新公安分局、高新區紀工監委、高新區總工會派員參加的景德鎮市高新區“8.9”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原

2、因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人員的處理意見、以及加強和改進工作的措施建議。經調查認定，景德鎮市高新區“8.9”高處墜落一般事故是一起生產安全責任事故。1、 事故基本情況（1） 事故發生地點情況 事故發生地點位于高新區合盛路一廠房內，廠房于2018年建成，總面積1700，共3層，為自建廠房，經營模式以出租為主。事故發生單位是三樓承租戶（工商營業執照申請中，未正式批復），于2019年7月20同房東簽訂租賃協議，合同正式生效時間2019年9月1日。雙方口頭協議，在合同正式生效前，承租方可以先行使用廠房，進行設備安裝、搬遷等事項，在此期間不計租賃費用。（

3、2） 事故相關方及人員情況1. 出租方：湯正榮，主要負責人。2. 承租方：黃偉，主要負責人;段國斌、袁永銘，股東。3. 死 者：占國華（高度近視），男，1970年3月22日出生，漢族，居民身份證號碼住址景德鎮珠山區大黃家上弄89號。（3） 事故發生時現場作業人員情況事故發生時在場人員5名，分別是黃偉、段國斌、窯爐修理工樂金子、電焊工曾介進、倉庫管理員占國華。2、 事故經過及應急救援情況（一）事故經過2019年8月9日10點左右，段國斌、袁永銘、樂金子、曾介進、占國華5人在三樓進行廠房整頓工作。10點20分左右，占國華因盤貨需要，到二樓拿手推車。10點30

4、分左右，在三樓干活的人員聽到“咚”的一聲巨響從自制升降設備處傳來。袁永銘當即上前查看，發現一個人躺在一樓自制升降設備吊籠內，后下到一樓，段國斌緊隨其后。到一樓后，發現占國華躺在吊籠內，頭部流了很多血。袁永銘當即撥打了120急救電話，段國斌撥打了110報警電話。120救護人員到場后，經搶救無效，確認占國華死亡。（2） 應急處置情況 8月9日10時 38分許，景德鎮市公安局指揮中心接到該事故第一起電話報警，即轉景德鎮市公安局高新分局，高新分局接警后迅速指派轄區高新派出所趕赴現場處置，維護現場秩序，隨后120急救部門趕到，對傷員進行救治工作。事故發生后，高新區管委會、市應急管理局分管領導到場進行指揮

5、，市公安局高新分局負責對相關人員進行初步調查。截止目前，事故善后處理工作已妥善處理完畢。（3） 人員傷亡和直接經濟損失情況 事故共造成1人死亡。依據企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB67211986）等標準，核定事故造成直接經濟損失70萬元，主要用于善后賠償。3、 事故原因分析調查組根據事故現場勘查情況，實地調查涉事單位和詢問相關當事人，綜合分析事故原因如下：（1） 事故直接原因1.占國華，違章操作，在未確認自制升降設備吊籠達到二樓的情況下，打開二樓層門，推車進入吊籠內，不慎從高處墜落，掉入過程中頭部與吊籠內橫向鋼梁發生碰撞，導致死亡。違反了中華人民共和國安全生產法第五十四條的規定。（2）

6、 事故間接原因1.承租方，安全管理不到位，規章制度不健全，未對從業人員進行安全培訓教育，未為從業人員配備合規的勞動防護用品。違反了中華人民共和國安全生產法第二十五條第一款和第四十二條的規定。2.出租方，違規將廠房出租給不具備相應資質的個人；自制升降設備不符合安全要求，升降設備層站門未設置機械連鎖裝置，不具備在吊籠離開時門不能打開的安全防護功能。 違反了中華人民共和國安全生產法第四十六條第一款和第江西省安全生產條例第十二條第一項的規定。1中華人民共和國安全生產法第五十四條：“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”2中華人民共

7、和國安全生產法第二十五條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓保證從業人員具備必要的安全生產知識”。3中華人民共和國安全生產法第四十二條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。4中華人民共和國安全生產法第四十六條第一款：“ 生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。”5江西省安全生產條例第十二條第一項：“生產經營場所和設備、設施符合有關安全生產法律、法規的規定和有關國家標準、行業標準或者地方標準的要求。”四、事故責任劃分及處理意

8、見根據中華人民共和國安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例等相關規定，對有關單位和人員的事故責任劃分及處理意見如下：1.占國華，未確認自制升降設備吊籠停留情況，開門推車而入，致使連人帶車從二樓墜落，對事故發生負有直接責任。鑒于占國華在事故中死亡，建議不予追究相應責任。2.承包方，未落實企業主體責任，安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。依據中華人民共和國安全生產法第九十六條第四項規定，建議責令其停產停業整頓。3.出租方，出租給不具備相應資質的個人，生產經營場所和設備、設施不符合安全防護要求，對事故發生負有主要責任。依據中華人民共和國安全生產法第一百條和江西省安全生產條例第六十八條的規定，

9、建議責令其停產停業整頓。1中華人民共和國安全生產法第一百條第一款規定：“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正,導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。”2江西省安全生產條例第六十八條：“生產經營單位不符合本條例第十二條規定的條件，經停產停業整頓仍不具備安全生產條件的，予以關閉;有關部門應當依法吊銷其有關證照。”3中華人民共和國安全生產法第九十六條第四項：“生產經營單位有下列行為之一情節嚴重的，責令停產停業整頓”(四）未為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品的；五、事故防范措施

10、建議為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門的監管責任，深入開展工貿行業安全生產大檢查，有效防范類似事故再次發生，提出以下措施建議：（一）強化安全風險源頭管控。一是要嚴格落實建設項目安全“三同時”管理規定，嚴把新建廠房的安全設計標準關，全面規范新建廠房的升降設備安裝標準，嚴禁安裝、使用不安全的自制升降設備，對不符合要求的項目一律不進行審批。二是加強安全宣傳教育，采取點面結合的方式，對安裝、使用自制升降設備的企業上門宣教、集中培訓，宣傳安全生產政策法規和自制升降設備事故案例，提高企業安全生產工作意識。（二）切實履行安全監管職責。各相關部門要嚴格貫徹落實“管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，進一步樹立責任當擔意識，明確安全監管職責。從行業規劃、產業政策、法規標準、監管執法等方面，加強自制升降設備使用企業安全監管工作。（三）加強日常督促指導工作。加強對全市自制升降設備使用企業進行安全檢查，督促企業落實安全生產主體責任，對不符合安全要求的企業，指導企業分類分策實施整改；對拒不整改的企業，嚴格按照“四個一律、五個一批”要求進行嚴肅處理。（四）建立安全管理長效機制。推進企業安全生產標準化達標建設，建立安全生產責