1、原發性高血壓 高血壓是指以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網膜器官功能性或器質性改變為特征的全身性疾病。本病可能系多種發病因素和復雜的發病機理所致。對于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發性高血壓。 【 病史采集 】 1. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。入院后24小時之內必須完成住院病歷記錄。 2. 病歷采集的內容應該包括： （1）血壓升高的時間和水平； （2）以往高血壓治療的效果和副作用； （3）可能影響血壓控制的神經精神和環境因素； （4）家族史； （5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （6）體重狀況、運動量、飲食狀況； （7）其它藥物服用史。 【 體格

2、檢查 】 1初次體檢病人應休息十分鐘，按標準測血壓方法連續測上臂血壓三次； 2發現兩側橈動脈搏動不一致需測兩側上臂血壓； 3行心、肺、腹部檢查； 4行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5必要行神經系統和眼底檢查。 【 實驗室檢查 】 包括血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部CT和相關排除繼發性高血壓生化檢查。 【 診 斷 】 根據1978年WHO高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標準和我國1964年蘭州會議對我國高血壓診斷修改和方案，1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規定高血壓診斷標準如下： 1凡舒張壓持續超過12.0Kpa(90mmHg)者,不論其收

3、縮壓如何,均列為高血壓。 2凡舒張壓持續在11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列為高血壓可疑。 3老年高血壓診斷標準按1992年WHO標準，因我國未制定這方面標準。 65歲以上：確定高血壓SBP21.3Kpa(160mmHg) 或DBP12.0Kpa(90mmHg) 單純性收縮期高血壓: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg) DBP12.0Kpa(90mmHg) 【 治療原則 】 1凡舒張壓在90100mmHg無癥狀者：非藥物治療，觀察4周。 2凡舒張壓在觀察4周未測得95mmHg者：藥物+非藥和治療。 3降壓治療一般要求血壓控制在135/85mmHg以下，對于

4、重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在140150/90100mmHg即可。 藥物治療簡單的導向： 1以舒張壓增高為主，收縮壓不高者-以血管擴張劑為首選； 2血壓高，伴有浮腫者-以利尿劑為主； 3舒張壓與收縮壓均增高者-或a阻滯劑+血管擴張劑； 4血壓增高伴有心率增快者-阻滯劑為主； 5難以控制的高血壓-采用二種或三種藥物聯合應用。 【 療效標準 】 1血壓控制在140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 2血壓未達到上述水準，有臨床癥狀者，稱未愈。 3血壓降到目標水平后，無明顯臨床其它并發癥存在，病情相對穩定者可出院。心 絞 痛 【 病史采集 】

5、 1住院病人必須在24小時內完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關病情記錄。 2病歷的采集內容應包括癥狀的發生、發展、誘因、特別胸痛的位置、性質、放射部位、發作時間、治療反應、有無危險因素及合并癥。 【 體檢和實驗室檢查 】 1入院后必須在15分鐘內完成體格檢查，并做18導聯心電圖。 2心絞痛持續發作1小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 診 斷 】 1具有典型心絞痛，相應心電圖缺血和/或傳導系統的改變可做出明確診斷。 2凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進一步檢查，包括運動試驗、超聲心動圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁

6、共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的疾病進行鑒別診斷。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應，另一方面同時進行鑒別診斷有關檢查，避免貽誤病情。 【 治療原則 】 1根據病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發因素。 2戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 3合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風等都需同時治療。 4以勞力性心絞痛表現者用藥以硝酸脂類和-阻滯劑為主的藥物聯合治療，注意掌握適應證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用-阻滯劑。以自發性心絞痛表現者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯合用藥，同時注意掌握適應證和禁忌證

7、、用藥反應，用藥劑量應是個體化。 5對癥處理、中西醫結合。 6抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。 7經藥物正規治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎上必須采用PTCA、支架或搭橋手術等，適應證和禁忌證詳見介入性診療技術規范。 【 療效標準 】 1治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復正常。 2好轉：心絞痛發作次數減少，發作的程度減輕，心電圖缺血狀態改善。 3未愈：未達到上述標準者。 凡未達到臨床治愈或好轉、病情相對穩定者可出院。急性心肌梗死 【 病史采集

8、】 1病人住院后24小時內必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。 2病歷采集的內容應該包括癥狀的發生、發展、誘因、危險因素、有無合并癥，治療的經過和治療反應。 【 體格檢查和實驗室檢查】 1入院后15分鐘內必須完成體格檢查，并做18導聯心電圖。 2發病后6小時應抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 【 診 斷 】 1具有冠心病史，典型的心前區疼痛史，心電圖符合AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 2凡診斷不明確又懷疑AMI者應認真進行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應立即作相關檢查，特別X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等檢查。 【 治 療 】

9、確診或懷疑為AMI者首先按AMI治療、觀察。 1有條件病人應住入ICU病房，并做特護記錄，內容包括HR、R、BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對臥床休息57天，有并發癥可適當延長，總之視病情而定。 2氧氣吸入。 3止痛，在硝酸甘油靜點的基礎上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調整劑量，用鎮痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴格掌握禁忌證。 4控制好血壓。 5處理并發癥：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6對合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風等。 7有條件在發病12小時內，可行冠造、

10、PTCA、支架術或溶栓等治療（必須掌握適應證、禁忌證、見介入性治療章節）。 8抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。 【 療效標準 】 1治愈：發病四周內癥狀消失，心電圖上留下Q波，ST-T基本恢復正常，各項并發癥均治愈。 2好轉：病情明顯好轉、穩定、有的偶有心絞痛發作，各項并發癥好轉，心電圖ST-T持續有改變。 3未愈：未達到上述水準者。 凡達到臨床治愈或好轉、病情相對穩定者可出院。第五節 病毒性心肌炎 【 病史采集 】 1住院病人24小時內完成病歷。 2病史采集應包括病因

11、, 癥狀發生發展過程, 加重及緩解因素, 嚴重程度, 有無合并癥, 治療經過及治療反應。 3起病前13周內常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。 4起病可無明顯癥狀, 也可出現乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。 5與之鑒別的癥狀: 胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。 【 體格檢查 】 1全身檢查: 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。 2?？茩z查: （1）心臟體征: 心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。 （2）肺部體證: 呼吸頻率、肺部羅音、性質及范圍。 【 實驗室及輔助檢查 】 1三大常規、電解質、肝腎功能、血沉、抗“”、C反應旦白、血清谷草轉氨酶、乳酸脫

12、氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗體滴度高于正常4倍。 2輔助檢查: （1）胸部X線片( 正側位)。 （2）心電圖。 （3）超聲心動圖。 （4）核素心肌顯影( 必要時)。 3特殊檢查: 心肌活檢( 必要時)。 【 鑒別診斷 】 1急性心肌梗塞。 2風濕性心臟炎。 3藥物性心肌損害。 【 治療原則 】 1一般治療:急性期臥床休息, 易消化富含維生素飲食。 2藥物治療: （1）營養心肌藥物、大量維生素C及其他維生素。 （2）抗病毒藥物: 金剛烷胺、阿糖胞苷、嗎啉呱、板蘭根、干擾素。 （3）抗生素（ 預防感染）。 （4）腎上腺皮質激素: 中毒癥狀嚴重者可用。 （5）提高免疫功能藥物:

13、左旋咪唑、轉移因子和丙種球蛋白。 （6） 出現影響血流動力學的快速型或緩慢型心律失常可分別采用抗心律失常藥及（或）心臟起搏治療, 心功能不全予抗心衰處理。 【 療效標準 】 1臨床治愈：癥狀消失，酶學恢復正常，心電圖基本恢復正常，其他并發癥治愈。 2好轉：病情好轉穩定，心電圖有好轉，其他并發癥有所好轉。 3未愈：未達上述標準者。 【 出院標準 】 凡達臨床治愈或好轉及病情相對穩定者可出院。心律失常 心律失常是指心臟的起搏、頻率、節律的異常及（或）傳導發生異常。心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。 【 病史采集 】 1發病的緩急，病程的長短，心律快慢，節律是否整齊，發作是持續性

14、還是陣發性，是否有伴隨癥狀。 2有無發熱，與情緒激動、勞動有無關系。 3有無呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。 4有無心臟病、甲狀腺功能亢進等病史。 【 體格檢查 】 1注意心臟是否擴大、有無病理性雜音、心率及節律的改變。 2測血壓、注意有無血管雜音及頸動脈搏動的情況。 【 其他檢查 】 1心電圖檢查，危重病人需持續心電監測。 2必要時作Holter心臟電生理檢查。 陣發性室上性心動過速 【 診斷要點 】 1臨床表現：病人可有心悸、頭昏，少數病人可有暈厥。 2心電圖表現： （1）心率快而極規整，心率140250次分。 （2）QRS波群大多正常，可伴有室內差異傳導，而出現寬大QRS。 （3）P波

15、可埋藏于QRS波群內，不能分辨，或在QRS前，或貼于QRS波群之后。 【 治 療 】 1短陣發作，如癥狀不明顯可不治療。 2安定2.5mg5.0mg，口服。 3興奮迷走神經的方法，如頸動脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水，Valsalva動作等。 4抗心律失常藥物：終止急性發作時應靜脈注射藥物，可選如下藥物，但注意掌握藥物的適應證、禁忌證及劑量個體化。 （1）異搏定5mg，35min內靜注（預激癥候群并發室上性心動過速一般忌用）。 （2）西地蘭0.4mg0.8mg，靜脈內緩慢注射（預激癥候群并發室上性心動過速慎用），心律平12mg/kg體重，57min內靜注。 （3）胺碘酮35mg/kg/次，35mi

16、n內靜注。 （4）ATP1020mg，1s靜注。心得安0.51.0mg,5min靜注。 （5）對于反復發作的病人給予口服藥物預防復發，可選用： （6）受體阻滯劑：氨酰心安12.525mg，每日2次，或倍他樂克2550mg，每日2次。 （7）地高辛0.1250.25mg，每日1次。 （8）心律平150200mg，每日4次。 （9）對于難治性病人可聯合用藥。 5非藥物治療： 藥物不能終止的急性發作可用： （1）食道調搏超速抑制。 （2）同步直流電轉復(100150J)，特別適應于心率快伴血流動力學改變如低血壓、心腦缺血綜合征。第一節 （3）對于藥物不能預防的反復發作，應作射頻導管消融。急性上呼吸道

17、感染 【 病史采集 】 1誘因：受涼、勞累。 2癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發熱、頭痛、疲乏等。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統檢查。 2?？茩z查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃體。 （3） 喉部。 （4） 頜下淋巴結。 【 輔助檢查 】 1血象：白細胞計數及分類。 2病毒分離和病毒抗體檢測。 3細菌培養。 【 診斷要點 】 1病史：起病多較急，但是預后良好，一般于57日痊愈； 2癥狀和體征：

18、僅表現上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結腫大、壓痛等體征。 3實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比值升高；細菌感染時白細胞計數增高，中性粒細胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細菌培養陽性可作出病因診斷。 【 鑒別診斷 】 1流行性感冒。 2過敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 4奮森咽峽炎。 【 治療原則 】 1一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當休息。 2抗感染治療：可用嗎啉雙呱0.10.2g，tid口

19、服，金剛烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀釋成1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。細菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥物。 3對癥治療：頭痛、發熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。( 袁本通 ）第二節 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。 2個人及職業史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。 3急性發作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴重程度，發作頻度。 【 物理檢查 】 1肺部過度充

20、氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。 2氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼氣相延長。 3呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 4右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。 5細濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經常聽到，并不一定意味著感染。 【 輔助檢查 】 1肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。 2胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等改變。 3動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留

21、。 4痰檢查：嚴重急性發作時需作痰病原學檢查。 5血常規檢查：部分病人可有繼發性紅細胞增多。 【 診斷要點 】 1慢性咳嗽，咳痰至少每年3個月，連續2年以上。 2肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。 3胸部線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 【 鑒別診斷 】 1與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴張，肺結核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。 2有喘息者應與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。 【 治療原則 】 1停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。 2支氣管擴張劑：注意教會病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因

22、之一是吸入技術不正確。 （1） -受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100200ug，或霧化劑2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大劑量時可引起肌肉顫震或低血鉀。 （2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美0.10.2/次，每12小時1次。應作血藥濃度監測，理想范圍為1020ug/l。要注意老年人持續發熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應用西米替丁，大環內酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。 3糖皮質激素：有客觀證據顯示對糖皮質激素有反應的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發作時可用注射或口服制劑。對皮質激素有反應的定義是：指穩定期COP

23、D病人，用強的松30mg/天，連用3周后，FEV1改善超過10%以上。 抗生素：穩定期無應用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應考慮抗生素治療。 4其他治療： （1） 長期氧療：指征：穩定期連續二次動脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 （2） 機械通氣。 【 療效標準 】 慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質性病變。療效標準為： 1肺功能已達最大限度的改善。 2肺功能下降的速度減緩。 3改善活動能力，生活質量提高。 【 出院標準 】 1穩定期病人毋需住院。 2對于急性發作病人，引起急性發作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩定，動脈血氣分析示PaO2,PaCO2恢復至

24、病人穩定期的基礎水平。無血酸堿度，電解質失衡。（ 陳升汶 ）第三節 支氣管哮喘 【 病史采集 】 1發作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學刺激，病毒性上呼吸道感染，運動有關。 2上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。 【 物理檢查 】 1雙肺哮鳴音。 2肋間肌內凹。 3心動過速。 4奇脈。 5紫紺或意識模糊。 【 輔助檢查 】 1支氣管擴張試驗：吸入B2激動劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEVI絕對值增加大于200ML為陽性。 2最大呼氣量（PEF）：日內變異或晝夜變異20%為陽性。 3支氣管激發試驗或運動試驗。 以上三種試驗方法見肺功能檢查節。

25、4抗原皮試。 5動脈血氣分析：急性發作時PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情嚴重。 6胸部線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。 【 并發癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 【 診斷要點 】 根據典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關檢查。 【 鑒別診斷 】 鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治療原則 】 1治療目標： (1) 以最少的治療達到控制癥狀的目的。 (2) 教會病人自已監測病情及正確用藥。 (3) 最大限度控制病情，減少缺勤缺學。 2藥物治療： (1) 皮質激素：

26、吸入皮質激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器（MDI）或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮質激素，吸入制劑需繼續使用。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用。 口服皮質激素：強的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長療程。療程短于4天不必逐步減量。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕中度發作，劑量為每公斤體重610mg，使血茶堿濃度保持在515ug/ml水平。很多藥物如環丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草（Ditiazem）、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿的代謝。 (3) B2受

27、體激動劑：短效B2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200400ug，510分鐘見效，療效持續46小時。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑次數，要考慮合用糖皮質激素。 (4) 嚴重發作的治療：嚴重發作時需住院治療，根據臨床資料特別是動脈血氣分析來評估病情的嚴重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重46mg，繼之以每小時每公斤體重0.

28、60.8mg靜滴。如血氣分析示二氧化碳分壓進行性升高，考慮機械通氣。（ 陳升汶 ） 第四節 肺 炎 【 病史采集 】 1突然或在幾天內起病。 2咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。 3發熱：多為持續高熱。 4胸痛。 5呼吸困難。 6較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。 嚴重病例可有意識改變。 【 物理檢查 】 1體溫升高 2唇泡疹。 3患部叩診實音，語顫增強，細濕羅音，支氣管呼吸音。 4呼吸頻率加快。 5意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴重病例。 【 輔助檢查 】 1確立診斷：胸部片。 2確定病因：(1) 血培養；(2) 痰革蘭氏染色和培養；(3) 胸水革蘭氏染色和培養；(4) 血清學：急性期

29、和恢復期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。(5) 支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項檢查，一般病人則很少需要。 3確定嚴重程度：下列情況提示危險性升高：(1) 動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH降低。(2) 血象：白細胞計數4或20×109/L。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。(4) 血白蛋白降低。 【 診斷要點 】 1根據典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。 2肺炎的病因診斷主要靠病原學檢查，下列資料可提供有關病因的線索：(1) 75%的社區獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2) 50%以上的院內獲得

30、性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機會感染，見第6節。(5) 支原體肺炎多見1530歲的青少年。(6) 軍團菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。 【 鑒別診斷 】 1肺水腫 2慢性支氣管炎急性發作 3肺栓塞 4肺癌。 【 治療原則 】 1一般治療：(1) 口腔或靜脈補液，以糾正脫水。(2) 有低氧血癥者應予吸氧。(3) 密切觀察呼吸，循環狀況，嚴重病例收進ICU。有呼衰病例經治療無改善者應行機械通氣。 2抗生素使用：(1) 開始時抗生素的選用為經驗性，以后根

31、據臨床表現及病原學檢查調整。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴重或有嘔吐者需靜脈給藥。(3) 療程需至退燒，白細胞正常后三天。多數為一周左右，嚴重病例需長達三周。(4) 抗生素的經驗選用：1) 院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。嚴重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時同時使用紅霉素。2) 院內感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【 療效標準 】 1體溫正常。 2白細胞恢復正常。 【 出院標準 】已達療效標準。肺 膿 腫 【 病史采集 】 1易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒

32、等；上呼吸道、口腔手術；嘔吐物及異物吸入。(2) 促使全身免疫狀態和咽喉部保護性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮靜藥過量、酗酒、癲癇發作、溺水及各種原因導致的昏迷等。 2癥狀：(1) 全身癥狀：畏寒、發熱、乏力、消瘦、貧血等。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。(4) 胸痛：部位、性質、程度及放射部位。 【 物理檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 全身系統檢查。 2專科檢查：(1) 肺部：叩診濁音或實音的范圍，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。(2) 杵狀指（趾）。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：(1) 周圍血血常規，尿常規

33、及大便常規。(2) 痰細菌學檢查：痰涂片和培養，包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗。 2胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。 3疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。 【 診斷要點 】 根據誘因、典型的癥狀以及X線表現，可作出診斷。 【 鑒別診斷 】 1細菌性肺炎。 2空洞型肺結核繼發感染。 3支氣管肺癌。 4肺囊腫繼發感染。 【 治療原則 】 1抗生素治療： （1） 全身應用抗生素：急性肺膿腫的感染細菌包括絕大多數厭氧菌都對青霉素敏感，應首選青霉素4801,000萬u/天靜脈滴注。當炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復正常時改為青霉素每日160240萬u，分23次肌

34、注。對青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每日1.83.0靜脈滴注，病情好轉后改為每日23次，每次0.6肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4口服。必要時應根據細菌培養藥物敏感試驗結果調整抗生素。療程應至臨床癥狀及膿腔消失、炎性病變完全消失后，一般為 612周。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應用抗生素的基礎上可經環甲膜穿刺、鼻導管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。 2體位引流：有利于排痰，促進愈合，但對膿痰甚多、體質虛弱者應慎重。 3外科治療：肺膿腫病程達36個月以上，經內科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復發作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有阻塞使感染難以控

35、制，或支氣管胸膜瘺者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結核鑒別時。 【 療效標準 】 1治愈：臨床癥狀如發熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項并發癥均已治愈。 2好轉：臨床癥狀明顯好轉，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。 3未愈：未達到上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉病情相對穩定者可出院。 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1常有急慢性呼吸系統疾病、神經系統疾病、藥物中毒、嚴重感染、休克、創傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。 2有低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥的表現,如呼吸困難：心悸、多

36、汗、頭痛、煩躁、睡眠規律改變，精神狀態改變。 【 物理檢查 】 1呼吸頻速、鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強、呼吸節律紊亂，口唇、皮膚紫紺。 2意識模糊、淡漠、反應遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。 3心動過速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統疾病可有相應之肺部體征。 【 輔助檢查 】 1動脈血氣分析：PaO28.0kPa PaCO2正常或6.67 kPa，常合并酸堿平衡紊亂。 2血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質紊亂。 3線胸片：胸部原發病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液

37、、氣胸等。 4心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現。 【 診斷要點 】 1有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現。 2血氣分析：PaO28.0 kPa，型呼吸衰竭PaCO2可正?；蛳陆担秃粑ソ逷aCO26.67 kPa。 3胸部線檢查：可有肺部相應疾病的表現。 4有原發病表現。 5部分病人可有肝腎功能受損和電解質紊亂表現。 【 治療要點 】 1合理氧療：型呼衰者可給予較高濃度氧，型呼衰者予持續低流量吸氧，可選用鼻導管或面罩吸氧。 2解除支氣管痙攣，改善通氣：（1） 受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次23撳，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。（2） 茶堿類藥：靜脈

38、或口服用藥、根據血茶堿濃度調整劑量。（3） 腎上腺皮質激素。 3基礎疾病的治療：（1） 控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。（2） 糾正酸堿失衡和電解質紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。（3） 心衰的治療：以利尿、擴血管藥物為主，強心劑宜用較小劑量（為常規量的50%60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。 4營養支持療法: 每天應靜脈供給15003000卡熱量。如病人不能進食，應鼻飼流質或給予靜脈高營養。 5對于特別緊急的型呼衰病人，在來不及實施機械通氣時，可先靜滴呼吸興奮劑，同時密切觀察?？?血 【 病史采集 】1. 病因：咯血常見病因有肺結核

39、、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應作有關病因詢問。2. 癥狀：詢問除各原發病因特有癥狀外，要細致詢問：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2） 全身癥狀：有否發熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發紺等。 【 物理檢查 】 除注意原發病因有關體查外，應注意：1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結。2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3. 頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。4. 胸部

40、：外形、對稱度、有否單側或局限性變形、運動度、肋間隙。5. 心臟：心尖搏動位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6. 肺部：呼吸頻率及節律、語顫、呼吸音的性質及強弱、羅音的性質及范圍。7. 腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。 【 輔助檢查 】1. 實驗室檢查：除原發病因檢查，血、小便及大便常規、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細胞學檢查、痰普通菌培養、肝功能、兩對半、血糖。HBSAG陽性者查血清HBV-DNA。必要時查血氣。2. 器械檢查： （1） 胸片，必要時X線斷層或CT檢查 （一般于咯血停止后進行）； （2） 心電圖，必要時作心動超聲。 （

41、3） 纖維支氣管鏡：掌握適應證，以了解出血部位、局部止血及獲取標本； （4） 選擇性支氣管動脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發性大咯血持續300亳升/24小時以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。 【 診斷要點 】1. 病史：突發性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2. 體征： （1） 如果是單側局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現貧血征、血壓下降乃至休克。 （3） 部分病人可出現血塊阻塞呼吸道，根據阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應的體征。 3

42、實驗室檢查： （1） 痰病原學及痰細胞學為必檢項目。 （2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。 （3） 不能忽視相關疾病的常規實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助。 【 鑒別診斷 】1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物殘渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見。2. 鼻咽或口腔出血。 【 治療原則 】 1一般治療：（1） 消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮靜劑（肺功能不全者忌用），嚴格禁用強麻醉鎮咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。（2） 咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側向平臥位，頭轉向一側。（3） 大咯血時暫

43、禁食、停止后進溫涼流質，3天后可進普食，并保持大便通暢。（4） 咯血窒息關鍵是盡快清除呼吸道內的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。 2. 止血治療:（1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水2040毫升靜脈緩慢注射，或以1020單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。 3失血過多者可少量多次輸給新鮮血。 4經內科治療無效反復咯血或大量咯血不止者，可經

44、支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術（BAE）。 5若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術治療。 【 出院標準 】 凡血止二周穩定,且導致出血的基礎疾病得到基本控制者可予出院。急性單純性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各種物理、化學、生物因素等。 2癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：血、便常規、血電解質。 2胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。 3線檢查：胃腸鋇透見

45、病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。 【 診斷要點 】 1臨床表現：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。 2體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 3胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。 【 鑒別診斷 】 1早期急性闌尾炎。 2急性膽囊炎。 3急性胰腺炎。 【 治療原則 】 1一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質飲食，必要時禁食餐。 2對癥治療： （1） 嘔吐、腹瀉嚴重者注意糾正水與電解質及酸堿失衡。 （2） 細菌感染所致者應給予抗生素。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 【 療效標準 】 治愈：急性癥狀消失。 【 出院標準 】 達到上述標準者可出院。急性糜爛性胃炎 【

46、病史采集 】 1病因：包括急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。 2癥狀：在原發病的病程中突發上消化道出血，表現為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克表現。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。 2胃鏡檢查：發病2448小時內行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。 【 診斷要點 】 1上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。 2上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現。 3胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。 【 鑒別診

47、斷 】 1消化性潰瘍。 2食管賁門粘膜撕裂征。 3胃癌。 4食管胃底靜脈曲張破裂出血。 【 治療原則 】 1積極治療原發病，去除可能的致病因素。 2嘔血停止后給流質飲食。 3靜脈滴注H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，維持胃內pH>4。 4彌漫性胃粘膜出血可應用mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。 5小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。 6經內科治療無效的大出血者，可考慮手術治療。 【 療效標準 】 1治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復。 2好轉：病情明顯好轉。 3未愈：病因未能去除，反復出血并危及生命。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉標準者，病情相對穩定者可出院。

48、慢性胃炎 【 病史采集 】 1病因：各種物理、化學和生物因素等。 2癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。 【 物理檢查 】 主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現舌萎縮和周圍神經病變。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內因子抗體，胃泌素抗體測定。 2胃鏡檢查：（1） 淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點和局限性糜爛。（2） 萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白

49、為主，皺襞變細平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。 3線檢查：線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。 【 診斷要點 】 診斷主要依據臨床表現，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。 【 鑒別診斷 】 1消化性潰瘍。 2胃癌。 3慢性膽囊炎。 4慢性胰腺炎。 【 治療原則 】 1一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。 2根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環素、甲硝唑三聯療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯療法。 3健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。 4外科手術：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術治療。 【 療效標準 】 1治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復正常。 2好轉：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。 【 出院標準 】 達到上述標準者可出院。（ 劉新民 ） 第四節 消化性潰瘍 【 病史采集 】 1誘因：氣候變化，