1、附表 1: 兒童乙肝疫苗接種情況調查表調查點： 省 市 縣 鎮 村學校名稱： 年級 班1姓名：2性別：男 女 3出生日期： 4民族： 5、既往有乙肝病史；是；否；不清楚6、既往是否檢測過乙肝血清標志物（即乙肝“兩對半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ 是；否；不清楚6.1 檢測結果為？ 五項指標全部陰性； 五項指標中有陽性；7是否接種過乙肝疫苗？是；否；不清楚 8接種依據：接種證； 接種卡；家長回憶第1針接種時間： 第2針接種時間： 第3針接種時間： 家長/監護人簽字 年 月 日附表 2乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表（ 年出生兒童） 省（自治區、市） 市（州

2、、地） 縣（市、區） 鄉（鎮、街道） 村（居委會）摸底情況補種情況需補種1針兒童接種日期需補種2針兒童接種日期需補種3針兒童接種日期姓 名性別1出生日期免疫史依據2已接種針次數需補種針次數第1針第2針第1針第2針第3針1. 性別：1男 2女 2. 免疫史依據：1接種證 2接種卡 3家長回憶 已經完成全程免疫的兒童和未完成全程免疫的兒童分別登記附表 3乙肝疫苗免疫接種匯總表 （省、市、縣、鄉、村通用）省（自治區、市） 市（州、地） 縣（市、區） 鄉（鎮、街道） 村單位名稱總摸底人數 年 年 年 年應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數應接種人數實接種人數1231231231

3、23123123123123填表單位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日填表說明1、該表適用于省、市、縣、鄉、村。2、每輪接種結束后，根據乙肝疫苗免疫接種摸底調查及接種登記表匯總填入該表，以出生年度分開統計。3、表中的應（實）種人數根據需接種的劑次數分開統計，例如需補種1劑次的應填入“1”列，需補種2劑次的填入“2”列。4、以村、居委會為單位填寫時，“單位名稱”為學校、自然村、托兒所、幼兒園等；以鄉為單位填寫時，“單位名稱”為行政村等”附表 4 （接種單位聯）乙肝疫苗免疫接種通知單（樣本） 家長您好：乙肝是一種嚴重危害兒童身體健康的傳染病，而接種乙肝疫苗是預防乙肝最有效的辦法。為了讓孩子們健

4、康成長，政府今年將在全省（或地區、市）范圍內開展一次大規模的乙肝疫苗免疫接種活動。所有 年 月 日至_年 月 日間出生的兒童，如未完成3針接種，未患過乙肝，我們都會免費為他們接種乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暫時不能接種乙肝疫苗：（1）對酵母有過敏史者；（2）患嚴重疾病、急性或慢性感染者、發熱者，待康復后咨詢醫生進行接種；（3）注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種乙肝疫苗。為避免乙肝病毒危害到孩子的健康，請您帶您的孩子于_年_月_日，帶本通知單到_接種乙肝疫苗。如有接種證，請不要忘記攜帶。第1針接種時間： 年 月 日第2針接種時間： 年 月 日第3針接種時間： 年 月 日讓我們共同

5、努力為孩子創建一個健康幸福的未來！ 家長同意接種（簽字）： 疾病預防控制中心 年 月 日（家長聯） 該兒童共需接種 針次，現已全部完成接種。第1針接種時間： 年 月 日；第2針接種時間： 年 月 日；第3針接種時間： 年 月 日 接種醫生簽名： 年 月 日附表 5 乙肝疫苗全程接種率快速評估調查表調查地點: 省 市 縣 鄉 村 調查日期： 年 月 日 調查人： 調查地點類型 1.農村 2.城區 3.學校_ 4.集貿市場 5.其它 序號姓 名出生日期居住狀態本次接種前乙肝免疫史(劑次)本次是否接種本次接種劑次本次未接種原因本地流動0123是否1230123是否1230123是否1230123是否

6、1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1230123是否1231居住狀態根據戶籍是否在本縣區作為判定標準，本地劃；流動者，本市外縣=1，本省外地市=2，省外=3；2入戶調查7歲以下兒童需要查證、卡；免疫史以證、卡、學校查驗記錄為準，無卡證為不詳。非入戶調查以詢問為準3未接種原因：不知道要接種 不知道地點 沒時間 拒絕接種 接種點太遠 外出 接種禁忌 其它請注明附表 6 乙肝疫苗全程接種率快速評估調查匯總表單位： 省 市（地、州） 縣（區） 填表人： 填表日期： 年 月 日單位本地流動合計備注調查兒童數兒童數調查兒童數既往免疫史調查兒童數既往免疫史0劑次1劑次2

7、劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次0劑次1劑次2劑次3劑次學校城區農村市場等非入戶調查合計附表 7乙肝疫苗免疫接種工作組織及人員情況統計表 省 市（地、州） 縣（區） 鄉（鎮、街道）填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日單位培訓鄉村級人員接種點數（個)接種/督導活動投入人員數量（人）村級鄉級村醫鄉衛生員其他巡回固定臨時固定村級接鄉級人員縣級人員地級單位數單位數人員搜索組接種點接種點種人員督導接種督導接種督導合計說明：從鄉級以村為單位開始逐級匯總上報附表 8乙肝疫苗免疫接種工作組織實施情況統計表（省、地、縣、鄉通用）填表單位（蓋章）：_省_市(地、州)_縣（區）_鄉（鎮、街道）填表人： 填

8、表日期： 年 月 日項 目本 級下 級總 計宣傳動員會議（次）政府領導參與（人次）領導人廣播講話（次）有關部門參與（部門數）報刊、廣播電視通知（次）使用告家長通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報（版次）培訓專業人員（人）培訓臨時人員（人）現場的接種人員（人）現場的臨時人員（人）督導員（人）活動經費（元）注射器供應量（支）疫苗供應量（人份）疫苗實際使用數（人份）動用車輛數（輛）注：從鄉（鎮）級開始匯總上報附表9乙肝疫苗免疫接種工作前期準備現場評價表被督導單位：_省_市(地、州)_縣(區)_鄉(鎮、街道)_(接種點)單位負責人：內 容結果一、組織領導1是否成立領導

9、小組？(以領導小組的人員名單為準)2領導小組成員是否參加了具體活動？（領導小組負責免疫接種準備、實施過程的協調，為現場工作人員提供后援保障，解決實施過程中出現的各種問題）3在免疫接種開展之前是否已經完成了部門協調、協作？(目前有教育、衛生行政及其它部門已經明確各自部門的職責)4是否有足夠的人員參加預防接種活動？(根據現場了解和登記的人員名單)5工作經費落實情況：本級經費：_元，上級經費_元。二、社會動員6是否召開了有政府官員和其它各部門參加的社會動員會？(以動員會的會議記錄和政府發布的文件為準)7是否進行了電視、廣播和報紙宣傳（任意一項均可記錄）？(以相關實物為準）8是否分發（或在接種點張貼）

10、有關的宣傳畫或宣傳單？(以宣傳畫或宣傳單的分發記錄為準，接種點以宣傳畫的張貼和宣傳單的發放為準)9是否在本級懸掛橫幅和張貼標語？（以相關實物為準）10群眾是否知曉預防接種的具體時間和目標人群？ (根據該接種點位置，在城區、鄉鎮或市場等地隨機詢問5人，如果5人都能夠正確回答免疫接種的具體日期和目標人群，有關人員有無進行摸底調查，則選“是”；至少有1人不能夠正確回答則選“否”)三、實施計劃11是否已制訂了明確的實施計劃? （實施計劃的內容包括目標兒童數量、疫苗數量、參加人員、交通工具、冷鏈、安全注射以及廢棄物的管理）12. 是否該單位按照既定實施計劃的時間安排完成各項內容？13是否針對邊遠地區或特

11、殊人群的目標兒童做好充分的接種安排？ (各級應根據實際工作，首先確定邊遠地區或特殊人群的范圍，并結合實際情況制訂相關措施，確保免疫接種在該范圍內能獲得高接種率)14免疫接種所需資金是否充足？(比較實施計劃中的預算和實際最終收到的經費數額)四、人員培訓15是否在規定的時間內完成了本級參與人員培訓（以培訓會議簽到簿名單為準）？ 培訓后，縣衛生行政部門是否對培訓的臨時人員授予預防接種資質？ 16是否在規定的時間內完成了下級工作人員培訓？（以培訓會議簽到簿名單為準）17培訓內容是否遵照實施方案的內容？五、物資分配18是否疫苗和配套數量的AD已經分發完畢？19冰箱、冰柜是否有完整的、正確的溫度記錄？20

12、是否就預防接種過程中交通工具進行充分的安排?(包括疫苗運輸、更換冰排、督導)21根據實施計劃和各種材料的實際數量填寫下表。物資供應情況實際數量是否充足?1) 冰箱2) 冷藏包 3) 冷藏箱4) 一次性自毀型注射器5) 免疫接種摸底登記表6) 免疫接種摸底登記匯總表7) 告家長通知書8) 宣傳單數量22關于冰排的重新凍制是否已經做好充分的安排？23使用后的自毀型或一次性注射器、其它醫療廢棄物的處理，是否已經做好充分安排？(各級都應根據工作的需要制訂廢棄物管理的計劃，對指定的廢棄物集中回收、處理單位，要安排專人，培訓合格后，完成該項工作)六、摸底、現場布置等24接種點的布置是否符合要求？25是否成

13、立接種異常反應處理小組？26接種點是否準備急救藥品？27是否向下級派出足夠的督導員？28是否對應種兒童進行了挨家挨戶摸底調查登記？29是否對下級免疫接種摸底質量進行了評估，且結果達到要求？督導意見: 督導員 工作單位 督導日期 年 月 日附表10 接種現場評價表被督導單位：_省_市(地、州)_縣(區)_鄉(鎮、街道)_(接種點)接種點負責人： 工作人員數：內 容是否一、冷鏈1查看該接種單位最近一個月的溫度記錄表，確認疫苗是否儲存在2oC8oC？2.如果疫苗儲存在冷藏箱或冷場包中，查看冰排是否處于未溶化狀態? 二、疫苗、器材的供應情況 表疫苗和器材現有可用數量1) 疫苗數量（人份） 2) 一次性

14、注射器數量3) 免疫接種登記表4) 安全盒5) 預防接種所剩時間(包括當天)接種人數和疫苗使用量人數、使用量和系數6）截至目前的接種人數7）截至目前疫苗的使用量8）疫苗損耗系數3 根據接種計劃，接種點有足夠的乙肝疫苗和專用AD4一次性注射器的數量與乙肝疫苗的人份數量基本相等5安全盒數量等于或大于 (注射器數量/80)三、接種點的組織6該接種點空間、采光、取暖等硬件是否符合接種基本要求？現場是否擁擠？ 7是否安排巡回檢查組/督導員負責該接種點的工作？8接種點分工是否合理?9該接種點是否有足夠的桌椅供參與人員使用？ 10接種點是否張貼接種禁忌癥的通知？ 四、接種記錄 11.接種點前期是否開展摸底登

15、記？是否挨家挨戶摸底？12該接種點能否正確登記兒童疫苗的接種信息？（核實原始登記的內容）五、免疫異常反應的監測 13在該接種點是否有疑似預防接種異常反應的登記表格?14該接種點的疑似預防接種異常反應登記員是否知曉何種類型的異常反應需要報告？15接種點的醫生是否準備了腎上腺素或氫化可的松等急救藥品？16接種點的醫生是否知曉如何處理疑似預防接種異常反應?17工作實施期間是否發生了疑似預防接種異常反應？ 若有，是否按規定及時上報？六、安全接種 18接種點的醫生能否正確使用注射器?（觀察至少2名兒童的免疫接種過程）19注射器使用后，是否出現回蓋針冒的現象?20接種前是否詢問兒童的健康情況，并對可疑發熱兒童測量體溫？七、接種過程 21接種部位消毒是否正確?（尤其不允許用碘酒消毒）22開啟疫苗操作是否正確？是否準確吸取和注射乙肝疫苗?23注射部位是否是上臂三角肌? 24接種后是否觀察15-30分？廢棄物的管理 25安全盒無破損或變形26沒有針頭刺穿安全盒或暴露在盒外27安全盒中除了帶有針頭的注射器，不再裝有其它物品28安全盒裝物容積不超過整體容積的8029