1、超女超女超女超女超超女女超超女女病例分析患者女性, ,6 6歲, ,因右側腎結石在硬膜外加腰麻下行經皮腎鏡取石術，術畢患者出手術室門口時被發現呼吸、心跳停止。. .患者呼吸、心跳停止的原因可能是什么？. .針對此病例，你還需要什么資料？病例分析需要的資料術前患者的情況術中患者情況，其中最重要的是出血量及補充情況，循環穩定情況最后一次硬膜外給藥情況出手術室時麻醉平面手術結束時撤監護儀到病人過床及出手術室的時間.病例分析該患者術中出血相對較多，手術時間為小時，手術進行到小時患者血壓有下降，經用升壓藥后正常，麻醉記錄單顯示術畢血壓106/79,106/79,心率110110次/ /分，發現患者呼吸、

2、心跳停止后即退回原手術室（手術醫生不在現場），進行氣管插管，人工呼吸，胸外按壓，4040分鐘后患者自主心率恢復，小時后自主呼吸回恢復，但很弱，但患者神志一直沒恢復。. .該復蘇過程中有什么可改進？. .如你在現場，先做什么？病例分析一位英國醫生德勒瓦爾給一位2 2歲的小孩做了大動脈轉位手術，術中一切順利，手術結束他給患兒的雙親保證：一切都很順利，然后他就回家了，但不到2424小時，他就接到他害怕聽到的消息：病人死了！他認為這種手術風險并不高，究竟哪里出了差錯？病例分析他請2121位同行觀察手術錄像，結果發現問題不在個人技術上，而在團隊合作不能協調一致：病人從手術室移交到監護病房時亂哄哄的，毫無

3、章法，一些小錯沒有得到及時糾正，小錯累積起來就造成了大災難。案例分析一級方程式賽車維護一輛賽車開進維護站，維護站里有2121名工作人員，他們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口、然后送車子上路，前后總共只花了7 7秒鐘。有效的復蘇團隊Bhanji F,Mancini ME,et al. Part 16:Education,Implementation, and Teams 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusciation and Emergency Cardiovascular Ca

4、re. Circulation. 2010;122suppl 3:S920-933.美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理成立 Establishment 成立于19241924年，由6 6位心臟病專家組成，目的是對心臟病的治療和研究進行進一步探討 Established in 1924 by 6 cardiologists to further research and treatment of cardiovascular disease 19301930年，開始對公眾開設教育項目 Begin its educational programs to general public in

5、and from 1930美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理任務 Mission通過在每個社區和健康系統改進生存鏈的每個環節, , 構建遠離心血管疾病和中風的更加健康的生活Building healthier lives free of cardiovascular diseases and stroke by improving the chain of survival in every community and health system. 高級生命支持課程中有復蘇團隊的教學及訓練高級生命支持課程中有復蘇團隊的教學及訓練美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理目前Today

6、在美國,共3200個培訓中心 Approximately 3200 Training Centers in U.S.A 全球, 共有150個國際培訓中心分布于51個國家 150 International Training Centers in 51 Countries world-wide 全球, 共有280000個導師 280,000 Instructors World-wide有效的復蘇團隊醫院應成立醫療急救團隊（Medical Emergency Teams, MET) )快速應對團隊（Rapid Response Teams, RRT) )目的：通過早期識別并治療臨床惡化而改善患者的

7、預后 有研究表明，將近的心臟驟停住院患者被證實在心跳驟停前長達小時內記錄有生命體征異常，其中許多變化可通過常規生命體征識別出來，在臨床惡化或心臟驟停之前，可能進行恰當的治療。MET和RRT的意義 成立 MET和RRT 圍術期，特別是在手術過程中，個人處理SAEs的能力和效果遠遠不如團隊 通過早期識別并治療SAEsSAEs而改善患者的預后 MET和RRT的意義 在一項研究中，近80%80%的心臟驟停住院患者被證實在實際驟停之前長達8 8小時內記錄有出現生命體征異常，其中許多變化可通過常規監測生命體征識別出來。在出現SAEsSAEs或心臟驟停之前可以進行臨床的治療 Jones D,Egi M,et

8、 al. Effect of medical emergency team on long-term mortality following major surgery. Critical Care 2007;11:R12.Jones D,Bellomo R,et al. Effectiveness of medical emergency team: the importance of dose. Critical Care 2009;13:313.MET和RRT的意義 加拿大渥太華醫院成立了METMET的頭兩年，院內心臟驟停的發生率從2.532.530.80.8下降到1.31.30.40.

9、4，而ICUICU的入住率、滯留時間也明顯下降 Baxter AD, Cardinal P, et al, Medical emergency team at The Ottawa Hospital: the fist two years. Can J Anesth 2008,55(4):223-231. MET和RRT的意義 MET可以顯著降低大手術后的死亡率，尤其是在胸外科、神經外科手術病人， MET作用最為顯著的是耳鼻喉手術后病人，可能與其手術后呼吸道易出現危險情況有關 在高齡患者和不定型手術病人中METMET也明顯降低其死亡風險 Jones D,Egi M,et al. Effect

10、of medical emergency team on long-term mortality following major surgery. Critical Care 2007;11:R12.MET和RRT的意義 在一些肝移植病人，MET的作用反而不明顯，可能與其在ICU 嚴密觀察有關 而一些腔鏡手術，如支氣管鏡手術、腹腔鏡手術（包括前列腺電切，膀胱腫瘤電切）等，MET則明顯降低了其手術死亡的風險，可能這些手術過去不被術者和醫務人員重視有關。 Jones D,Egi M,et al. Effect of medical emergency team on long-term morta

11、lity following major surgery. Critical Care 2007;11:R12.MET 的組成 團隊負責人（領導）：12名 團隊成員： 58名 EMTEMT成員必須精通他們接受培訓和經批準在其執業范圍內使用的技能 MET 的組成團隊領導的任務是多方面的： 組織團隊監督每個團隊成員的表現支持團隊成員示范最佳團隊行為培訓和指導幫助理解著重于患者的全面治療。 MET 的組成 在處理圍術期病人SAEs時，EMT團隊領導最好由有豐富臨床經驗和較好組織能力的資深麻醉醫師擔任。其原因有： 麻醉科與各臨床手術科室打交道，熟悉各科人員情況，便于組織搶救 麻醉科醫師對呼吸和循環的掌

12、控能力較其他科室醫師強。而掌握呼吸和循環則是處理SAEs中最為關鍵和緊迫的環節MET 的組成團隊成員 EMTEMT成員必須精通他們接受培訓和經批準在其執業范圍內使用的技能，團隊成員符合下述條件是成功所必需的其原因有：清楚任務的分配做好履行職責的準備很好地掌握復蘇的技能掌握各種流程圖致力于成功。 MET 的組成團隊成員 處理圍術期病人SAEsSAEs的EMTEMT團隊成員應包括 有經驗的麻醉科護士12名，該成員應熟悉各種搶救藥品和設備的供應以及成員間的聯絡 各手術科室有臨床豐富經驗的資深醫師，其中最重要的是神經外科、心胸外科醫師，能在最短時間內判斷顱內、胸內的緊急情況 MET 的組成團隊成員 處

13、理圍術期病人SAEsSAEs的EMTEMT團隊成員應包括：有經驗的ICU或外科ICU醫生和護士，以便于不間斷的進行心肺復蘇及復蘇后的處理，以及進入ICU后的交接工作有經驗的心內科醫生，能在很短時間內判斷心肌梗塞范圍及梗塞心律失常的處理能使用超聲快速診斷相關疾病的醫生，可能是麻醉科醫生、心內科醫生或超聲科醫生MET 的組成處理圍術期SAEsSAEs的EMTEMT設備應包括：急救箱： 包括各種急救藥品及球囊- -面罩人工通氣設備循環、呼吸系統監護設備： 其中心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度現在比較普及，其實呼氣末二氧化碳（ETCO2ETCO2）意義更大 MET 的組成處理圍術期SAEsSAEs的EMT

14、EMT設備應包括：緊急建立人工氣道設備： 包括插管的喉鏡、氣管導管、口鼻咽通氣道等，圍術期出現呼吸道梗阻時往往給緊急建立人工氣道帶來困難，所以應備有處理困難氣道的設備，包括快速經皮穿刺氣管切開設備及纖維支氣管鏡等快速除顫設備： 包括自動體外除顫儀（AEDAED）便攜式超聲診斷儀： 可以隨時發現心臟瓣膜、心臟搏動及胸、腹腔內出血情況，B B超在圍術期SAEsSAEs中的作用越來越大，有種說法認為便攜式超聲診斷儀就像我們隨身攜帶的聽診器一樣 MET 的組成處理圍術期SAEsSAEs的EMTEMT設備應包括：快速血氣分析儀： 對于快速明確患者酸堿平衡、電解質平衡、血糖、血紅蛋白等意義十分重大，尤其是

15、血鉀，圍術期的高血鉀、低血鉀并不少見，只是因為很少醫院能在病人進手術室后麻醉前幾分鐘快速進行了血氣分析。因此，一些輕度的低鉀、高鉀也不易被發現，但如果不糾正則可引起嚴重后果。安全的轉運設備： 包括將病人安全地轉運至影像系統檢查和ICUICU等地方時所需的呼吸、循環系統監護設備及微型呼吸機 MET的訓練的實施 MET的訓練應有完整的計劃包括：心肺復蘇技術的訓練和定期的更新培訓輔助設備的操作訓練教程模擬病例訓練教程臨終關懷教程，包括心理輔導教程啟動MET 的標準 出現下列情況應及時啟動RRT或MET 呼吸道不暢，出現分泌物過多，哮喘等自主呼吸突然變化，88次/ /分或3030次/ /分循環系統：收縮壓90mmHg90mmHg或200mmHg200mmHg或突然下降40mmHg40mmHg意識：GlasgowGlasgow評分突然降低2 2分脈搏血氧飽和度（SPO2SPO2）