1、制定常見證診斷標準的方法研究         【摘要】  中醫學迫切需要制定常見證診斷標準。對常見證的規范研究成果及不足進行分析。把握辨證思維規律，堅持從癥辨證原則，進行整體科學設計，統一研究方案、研究內容，證候的全面、規范為基礎，建立證候辨證量表是關鍵，整體性完成約100個常見證診斷標準的制定，有效指導臨床辨證 【關鍵詞】  辨證 證候 常見證 診斷 標準   Abstract  It is necessary that the diagnostic standa

2、rd of common syndrome be constituted in order to analyze the standardization research and its deficiency. It is necessary to master the principle of differentiation thought,comprehensively and scientifically design on the basis of differentiating according to symptoms, coordinate research plan and c

3、ontent and generally constitute about 100 common syndrome diagnostic standards to effectively guide clinic differentiation with the establishing of symptom group scale as its key point, which provide comprehensive and regulative symptom group.   Key words  differentiation of syndrome；

4、manifestation of syndrome；common syndrome；diagnosis；standard   中、西醫學對病變診斷的思維原理和方式有很大差異，病和證的概念及認識角度均有不同。因此，常見證診斷標準的制定，不能照搬西醫制定疾病診斷標準的思路與模式，一定要以指導臨床準確辨證為目標，必須符合中醫學的理論和辨證的原理、規律、方法。在充分吸取已有診斷標準制定經驗的基礎上，進行統一規劃，整體科學設計。堅持從癥辨證的原則，在證候辨證量表的基礎上，首批整體完成100個左右常見證診斷標準的制定。這樣研制出來的診斷標準，才能被中醫界接受，方具實際應用價值。

5、0;  1  標準制定的意義辨證論治是中醫學的特點、精華和優勢。中醫學的“證”既重要，又極不規范，中醫學歷史上形成了八綱、氣血津液、臟腑、六經、衛氣營血等諸多辨證方法，各有一定的特點和適用范圍，而又需要互相補充。中醫學對“證”的規律性、系統性，尚認識不夠，辨證依據欠客觀，不易為臨床所掌握。辨證方法多樣，概念混淆，病情千變萬化，證名異同難辨。由于缺乏明確的診斷標準，現在不辨證、不會辨證、辨證結論不一的情況普遍存在。隨著中醫學理論和對辨證認識的不斷發展，對于“證”的規范化和科學評價方法，已成為中醫藥學幾個關鍵科學現代研究的關鍵與前沿。“證”的研究走過了50年歷程，始終是有進步而

6、無突破，其重要的原因之一是缺乏證的診斷標準，因此，中醫學迫切要求建立規范的、統一的證候診斷標準1。制定出統一的常見證診斷標準，對于臨床診斷、療效評價、科學研究、新藥研制、中醫教學、國際交流等均屬必需。   2  研究現狀的分析對“證”的診斷標準，國內已有許多研究，并取得一定成績。如中西醫結合研究會制定了“中醫虛證辨證參考標準”2、血瘀證診斷標準3，鄭筱萸主編有中藥新藥臨床研究指導原則（試行），國家中醫藥管理局頒發了中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準，中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語-證候部分，李振吉等編撰了中醫藥常用名詞術語辭典，中醫藥學名詞審定委員會關于中

7、醫證候名詞的審定4，趙金鐸主編有中醫證候鑒別診斷學，冷方南主編有中醫證候辨證規范，鄧鐵濤主編有中醫證候規范，程紹恩、夏洪生主編中醫證候診斷治療學，朱文鋒制定了常見癥狀的計量辨證5等。這些研究主要存在三個方面的問題，一是有的離開了辨證體系而單獨制定某個證的診斷標準，不符合癥狀全面、整體綜合的辨證原理，只列出與該證有關的證候，不可能全面收集病情資料，割裂了證與證之間的有機聯系，不可能考慮此證與彼證的鑒別，有的互有差異，如據初步統計，腎虛證的診斷標準有12個版本，血瘀證的診斷標準有14個版本，脾虛證的診斷標準有16個版本等1，如此多的“標準”，實際就是沒有標準，使用者無所適從。二是有的只將該證作為一

8、個名詞術語加以定義、詮釋，并不是以診斷標準的形式出現，只能簡單列舉幾個癥狀，缺乏計量數據，沒有判別方案，尚難起到診斷標準的作用。三是只提出某證型的常見證候及其判別方法，而沒有明確“從癥辨證”的操作規程，從而變成按病分型，以證套癥，病證型癥狀，顛倒了辨證的思維程序，難以準確辨證。證的診斷標準雖然已有很多，卻難以被中醫界接受，臨床難以應用，實用價值有限。加之行業內標準化意識不強，認識不統一，各自為政，互不買賬，推廣運行機制不健全，缺乏有效實施和監督6，有的甚至只是把“××證診斷標準”拿來作幌子，實際并沒有辨證，反而給“辨證”、“標準”帶來負面影響。由于至今尚無完整、統一、公認的

9、常見證診斷標準問世，以致對證的診斷缺乏權威性的根據。   3  研制目標與統一內容所謂“常見證”，是指臨床常見，證候比較單純、典型，證名規范、習用的證型。即常見、典型、規范的證型。常見證診斷標準，是指診斷為某常見證時，應當具備該證型的主要證候，且其總計量值應超過判別閾值。常見證型診斷標準的制定，應以有效指導臨床準確辨證為目標。繼承歷代醫家辨證經驗，整合近代有關證的診斷標準研究成果。遵循辨證規律，首批整體性完成約100個左右常見證診斷標準的制定，以滿足臨床辨證的基本需要。研究成果用中華中醫藥學會中醫診斷學分會的名義在雜志上發表，并作為國家或行業標準頒發實施，在全行業

10、推廣應用。從而使常見證型診斷標準具有整體、規范、準確、通用、權威的特點。標準的核心是要統一。（1）統一規劃，科學設計，制定統一的研制方案、研制內容。（2）總結辨證思維規律，建立辨證統一體系，將各證的診斷標準納入整個辨證體系之中。（3）首批擬定的常見證型較為完整，基本能滿足臨床辨證的需要。統一制定、整體完成，以體現中醫整體辨證的精神，起到證型鑒別的作用。（4）統一、規范證型的名稱，并對每一證型作出統一的定義。（5）明確各證所包含的證素6，證素相同者證名應當相同，證素有別則證名亦有差別。（6）對證候統一進行規范、量化處理。（7） 統一設置判別閾值，并圍繞閾值的要求而合理分配各癥狀對有關證型的診斷計

11、量值，臨床時按閾值的要求進行辨證診斷，并對證的輕重程度進行區分。（8）明確各證型的診斷依據，統一規定所有癥狀對相關證型的診斷貢獻度。（9）明確標準的適用范圍，首批常見證診斷標準以應用于內、婦、兒等科疾病的辨證為主。（10）規定標準的操作規則、使用方法、質量控制等內容，尤其要規范臨床辨證行為，必須“從癥辨證”，而不能“以證套癥”，以使其能恰當、合理地應用。            4  證候規范為基礎中醫采集的病理信息不夠精確，不是依靠個別精確的資料作為判斷的根據，如氣虛的神疲、乏力、氣短

12、、聲低、懶言、脈弱等，基本上是沒有精確定量的軟指標，缺乏特征性，不是“金指標”，這是其不足。所以中醫辨證強調對病情資料的全面收集和綜合分析，從各個方面用多個不夠精細的模糊信息整合成總的病理狀況，病變性質的寒熱痰瘀、氣血陰陽虛等，都要綜合全部病情資料才能作出判斷。只有癥狀等病理信息的全面、規范、準確、完整，才能體現出“證”是疾病中機體整體動態反應的狀況，才能為常見證診斷標準的制定、為準確辨證及證型間的鑒別、為非常見證的臨床辨證奠定統一的基礎。常見證診斷標準，要體現中醫整體辨證、綜合評判的特色，要能夠適用于全病域疾病的辨證。因此，不能只收集與該病、該證有關的病理信息，不能孤立的提出某個證的診斷標準

13、，不能簡單地對號入座。應當對癥狀、體征等進行全面收集，大約可選取700個左右的證候作為辨證使用的統一信息。對臨床病理信息統一進行規范化處理，包括統一證候術語，術語的正確詮釋，癥狀的輕中重等級劃分。明確該證候在相關證型中的性質主癥、特征癥、常見癥、一般癥、或見癥、否定癥等，并具體規定各癥狀對相關證型診斷的權重，此權重不能只簡單按癥狀的主、次性質或輕、中、重程度而記1、2、3分。各證型的證候要比較齊全，原來制定的診斷標準一般只有1015個癥，現在統一制定的常見證診斷標準一般要有2030個癥，其好處就在于能全面、準確反映病理信息，能適用于全病域疾病的辨證。   5  辨

14、證量表是關鍵病和證的概念及認識角度不同，中、西醫學對病變診斷的思維原理和方式有很大差別?！安　钡奶禺愋院軓?，每一種病都有各自的特征性指標，病與病之間基本獨立，病種間的鑒別比較容易。因此，比較適合于制定單病種的診斷標準，其實用性也比較強。西醫學注重疾病的特征性改變，不太重視機體的整體反應狀況，因而沒有必要、也不可能制定出對所有病都能起作用的診斷標準。辨證依據的證候之間難以截然分開，一個癥狀往往與多個證素7、證型相關。同時，各種證素、證型之間并非彼此孤立，如氣虛與血虛、陽虛等多種病性的臨床表現存在重疊；肝陽上亢證與肝腎陰虛陽亢證、肝陽化風證，心氣虛證與心氣血兩虛證、心脾氣血兩虛證等，其間有因果、兼

15、并等聯系，相互間的鑒別比較困難。因此，中醫辨證不適宜制定單個證的診斷標準。況且一位真正的中醫，并不是對號入座式的從幾個證型中選出一個證，更不是先定證型，然后再按圖索驥查病情，而是從癥辨證，一通百通。常見證診斷標準的表現形式，固然主要是列出某證型的常見證候及其診斷計量值，即診斷為某證型時，應當具備該證型的主要證候，且其總計量值應超過診斷閾值。但臨床運用時，必須遵循“從癥辨證”的原則，應按“證候辨常見證量表”（以數量化方式評價和解釋證候對各相關證型的診斷貢獻度）的方法進行辨證8，即將患者的每一癥狀、體征等病情資料，按其所提示的證型分別進行加權求和，然后選計量值最高并超過診斷閾值的證型作為證名診斷。在各自變量（癥狀）與各因變量（證型）之間，要廣泛、全面考慮其聯系的環節，從多個方面考慮癥狀與證型間的定性定量關系。既從證型的角度分析該證應當具備哪些證候表現，如脾氣虛常見食少、腹脹、腹部隱痛、便溏、乏力、脈虛等癥，以及各證候的重要性、輕重程度、單獨出現或兼并出現等因素；又從證候的角度分析該癥可見于哪些證型，如頭暈可因氣血虛、痰濕、陽亢、瘀阻、陰虛、內風等所致；還應從證素的角度分析該證所含證素之證候的合理分配，如肝腎陰虛證包含肝、腎、陰虛3個證素，