1、鼻內鏡手術鼻內鏡手術姜積輝姜積輝 鼻內鏡手術歷史鼻內鏡手術歷史 外科手術作為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種手段外科手術作為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種手段已經有已經有120年的歷史。年的歷史。 1879年，德國的泌尿外科醫師年，德國的泌尿外科醫師nitze（1848-1906）在醫療器械在醫療器械leiter的幫助下，首先使用前端配備照明裝的幫助下，首先使用前端配備照明裝置的膀胱鏡。置的膀胱鏡。 1901年，年，hirshman對對nitze的膀胱鏡進行了改良，的膀胱鏡進行了改良，首次經齒槽對鼻腔和鼻竇行內鏡檢查。首次經齒槽對鼻腔和鼻竇行內鏡檢查。 1925年，美國鼻科學者年，美國鼻科學者mal

2、tz成功地應用經成功地應用經wolf公公司改善了光學性能的內鏡，經下鼻道和犬齒窩對上司改善了光學性能的內鏡，經下鼻道和犬齒窩對上頜竇進行了觀察，并創立鼻竇檢查一詞。頜竇進行了觀察，并創立鼻竇檢查一詞。 經鼻內鏡鼻竇手術發源于經鼻內鏡鼻竇手術發源于1971年的奧地年的奧地利，功能性內鏡手術的概念出現于利，功能性內鏡手術的概念出現于1985年。年。國內是在國內是在1989年趙綽然主任首先開展了經鼻年趙綽然主任首先開展了經鼻內鏡鼻腔手術，如鉤突切除術。內鏡鼻腔手術，如鉤突切除術。1990年由韓年由韓德民，許庚教授把功能性鼻內鏡鼻竇外科理德民，許庚教授把功能性鼻內鏡鼻竇外科理論和這項新技術帶回國內，比

3、國外晚了論和這項新技術帶回國內，比國外晚了19年。年?；仡櫸覈莾如R手術發展的歷史，我們可以回顧我國鼻內鏡手術發展的歷史，我們可以把它大致分為三個階段把它大致分為三個階段:鼻內鏡手術歷史鼻內鏡手術歷史 第一階段為第一階段為19881994年，屬于探索階段，年，屬于探索階段，也屬于奠基階段。在這也屬于奠基階段。在這5年的時間里國內一些先行年的時間里國內一些先行者在參閱大量國外文獻的基礎上，開始了手術解者在參閱大量國外文獻的基礎上，開始了手術解剖學和形態學的系列研究。剖學和形態學的系列研究。1993年底，已經完成年底，已經完成了手術解剖學，形態學，影像學診斷學等研究內了手術解剖學，形態學，影像學診

4、斷學等研究內容。在此基礎上，一些醫院全面開展了功能性鼻容。在此基礎上，一些醫院全面開展了功能性鼻內鏡鼻竇手術的臨床探索，使慢性鼻竇炎、鼻息內鏡鼻竇手術的臨床探索，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治愈率達到肉的治愈率達到70以上。以上。鼻內鏡手術歷史鼻內鏡手術歷史 第二階段為第二階段為1995199520002000年，可年，可以稱為快速發展階段。以稱為快速發展階段。19941994年，年，內窺鏡鼻竇外科學內窺鏡鼻竇外科學出版，出版，它反映了當時國際鼻內鏡手術它反映了當時國際鼻內鏡手術發展的內涵，成為國內重要的發展的內涵，成為國內重要的理論與實踐參考資料。理論與實踐參考資料。19951995年，年，由中華

5、耳鼻咽喉科學會主辦的由中華耳鼻咽喉科學會主辦的全國首屆鼻內鏡手術學術研討全國首屆鼻內鏡手術學術研討會在天津舉行。從此以后，全會在天津舉行。從此以后，全國各地掀起了鼻內鏡手術的熱國各地掀起了鼻內鏡手術的熱潮。潮。 鼻內鏡手術歷史鼻內鏡手術歷史 第三階段應該是從第三階段應該是從2001年開始，為持續年開始，為持續發展階段。中國鼻內發展階段。中國鼻內鏡微創外科學體系開鏡微創外科學體系開始真正的成熟了，在始真正的成熟了，在一些具有代表性的科一些具有代表性的科學和專家手中，慢性學和專家手中，慢性鼻竇炎、鼻息肉的一鼻竇炎、鼻息肉的一次手術治愈率已經可次手術治愈率已經可以達到以達到9095。鼻內鏡手術歷史鼻

6、內鏡手術歷史鼻內鏡手術基本原理鼻內鏡手術基本原理 第一個系統地闡述內鏡鼻竇外科（第一個系統地闡述內鏡鼻竇外科（enddoscopic sinus surgery，ESS）的基本原理和方法的是奧）的基本原理和方法的是奧地利學者地利學者Messerklinger。研究表明：研究表明： 1、經、經慢性鼻竇炎的慢性鼻竇炎的發生與竇口鼻道復合體發生與竇口鼻道復合體（前篩復合體）的病變（前篩復合體）的病變所導致的鼻竇引流口阻所導致的鼻竇引流口阻塞有關；塞有關；鼻內鏡手術基本原理鼻內鏡手術基本原理 2、清除病變、開放阻塞的竇口、恢清除病變、開放阻塞的竇口、恢復鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變復鼻腔、鼻竇的通

7、氣引流功能后，病變的粘膜可逐漸恢復正常，遭到破壞的粘的粘膜可逐漸恢復正常，遭到破壞的粘液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復，液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復，從而實現治愈慢性鼻竇炎的目的。從而實現治愈慢性鼻竇炎的目的。 這從根本上改變了已往所認為的鼻這從根本上改變了已往所認為的鼻竇粘膜的病變狀態是不可逆轉的觀念，竇粘膜的病變狀態是不可逆轉的觀念，奠定了奠定了ESS的理論基礎。的理論基礎。鼻內鏡外科的內涵鼻內鏡外科的內涵 在鼻內鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻在鼻內鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結構和功能為前提，以清除病變、改善和竇的結構和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功

8、能為目的的鼻外科重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術。具體內容包括以下四個方面：技術。具體內容包括以下四個方面：1、電視監視下的鼻內鏡手術電視監視下的鼻內鏡手術2、清除鼻腔和鼻竇病變；清除鼻腔和鼻竇病變；3、正確的粘膜取舍與結構重建；正確的粘膜取舍與結構重建；4、術后隨訪和綜合治療。術后隨訪和綜合治療。鼻內鏡手術設備和器械鼻內鏡手術設備和器械1、監視記錄系統、監視記錄系統 包括監視器、視頻轉化器、包括監視器、視頻轉化器、圖象記錄系統等。圖象記錄系統等。鼻內鏡手術設備和器械鼻內鏡手術設備和器械2、硬性鼻內鏡、硬性鼻內鏡 常用的主要有常用的主要有0、30和和70此外還有此外還有110和和1

9、20內鏡內鏡,使用使用頻率較少頻率較少3、手術器械、手術器械 包 括包 括 0 、45和和90篩竇鉗，各篩竇鉗，各種角度的咬種角度的咬切鉗和咬骨切鉗和咬骨鉗。鉗。鼻內鏡手術設備和器械鼻內鏡手術設備和器械鼻內鏡手術設備和器械鼻內鏡手術設備和器械4、切割吸引器切割吸引器 鼻內鏡外科技術應用鼻內鏡外科技術應用 鼻內鏡下鼻腔手術：鼻內鏡下鼻腔手術： 如鼻內鏡下處理難性鼻出血、鼻中隔如鼻內鏡下處理難性鼻出血、鼻中隔偏曲矯正、后鼻孔閉鎖修復、篩前神經切偏曲矯正、后鼻孔閉鎖修復、篩前神經切斷、翼管神經切斷、腺樣體切除及鼻咽部斷、翼管神經切斷、腺樣體切除及鼻咽部病變切除等。病變切除等。 鼻內鏡下鼻竇手術：鼻內

10、鏡下鼻竇手術： 如鼻內鏡下前篩、上頜竇、額竇開如鼻內鏡下前篩、上頜竇、額竇開放術；鼻內鏡下后篩竇、蝶竇開放術及放術；鼻內鏡下后篩竇、蝶竇開放術及全組鼻竇開放術等。全組鼻竇開放術等。鼻內鏡外科技術應用鼻內鏡外科技術應用 鼻鼻-眼相關外科和顱底外科手術：眼相關外科和顱底外科手術： 如鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術、眶減如鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術、眶減壓術、視神經管減壓術、腦脊液鼻漏修壓術、視神經管減壓術、腦脊液鼻漏修補術、鼻咽纖維血管瘤切除術及垂體瘤補術、鼻咽纖維血管瘤切除術及垂體瘤切除術等。切除術等。鼻內鏡外科技術應用鼻內鏡外科技術應用FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向

11、后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式 切除鉤突切除鉤突FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式 開放開放/切除切除前組篩竇前組篩竇FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式 開放上頜開放上頜 竇自然口竇自然口FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式開放開放/ /切除切除 后組篩竇后組篩竇FESS手術方法手術方法基本

12、方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式開放蝶竇開放蝶竇FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式開放額竇開放額竇FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：1、從前向后法：即、從前向后法：即Messerklinger術式術式術腔填塞術腔填塞FESS手術方法手術方法基本方法包括兩種：基本方法包括兩種：2、從后向前法：即、從后向前法：即Wigand術式術式 先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶篩隱窩

13、，定位并開放蝶竇后，沿蝶竇暴露蝶篩隱窩，定位并開放蝶竇后，沿蝶竇頂壁作為顱底的指示標志，向前依次完成篩頂壁作為顱底的指示標志，向前依次完成篩竇、額竇和上頜竇開放手術。竇、額竇和上頜竇開放手術。 該術式該術式適用于適用于有前期手術史，鼻有前期手術史，鼻腔解剖標志不清或僅需要經鼻單純腔解剖標志不清或僅需要經鼻單純開放蝶竇等開放蝶竇等FESS術后處理術后處理 術后早期表現：術后早期表現： 術后當天鼻腔少許滲血，頭部脹痛，眶術后當天鼻腔少許滲血，頭部脹痛，眶周痛，由于鼻腔填塞導致張口呼吸。待取出周痛，由于鼻腔填塞導致張口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述癥狀即可改善。通常鼻鼻腔填塞物后，上述癥狀即可改善。

14、通常鼻腔填塞物取出的時間為小時。術腔填塞物取出的時間為小時。術后早期黏膜腫脹和滲出。在取出鼻腔填塞物后早期黏膜腫脹和滲出。在取出鼻腔填塞物后的后的2天，手術創面的滲血在鼻腔內凝固、干天，手術創面的滲血在鼻腔內凝固、干硬，形成黑色的血痂。硬，形成黑色的血痂。FESS術后處理術后處理 術后早期處理：術后早期處理： 預防性使用抗生素；為減輕病人的疼預防性使用抗生素；為減輕病人的疼痛，術后持續鎮痛至取出鼻腔填塞塞物；痛，術后持續鎮痛至取出鼻腔填塞塞物；術后術后24-48小時取出鼻腔填塞物，同時吸小時取出鼻腔填塞物，同時吸引清理鼻腔底部和上頜竇內積聚的分泌物、引清理鼻腔底部和上頜竇內積聚的分泌物、偽膜。

15、術后第偽膜。術后第4天，清理血痂、痂皮和偽天，清理血痂、痂皮和偽膜，同時吸出術腔的分泌物。膜，同時吸出術腔的分泌物。FESS術后處理術后處理 術后后期表現：術后后期表現： 鼻腔通氣功能明顯改善，嗅覺功能也明顯鼻腔通氣功能明顯改善，嗅覺功能也明顯恢復，鼻涕逐漸減少，在鼻內創面未上皮化前，恢復，鼻涕逐漸減少，在鼻內創面未上皮化前，會出現涕中帶血。局部使用激素者可能有鼻腔會出現涕中帶血。局部使用激素者可能有鼻腔干燥感。部分患者可出現面部疼痛，牙齒麻木，干燥感。部分患者可出現面部疼痛，牙齒麻木，頭痛等癥狀。鼻腔及鼻竇粘膜再生的生理過程頭痛等癥狀。鼻腔及鼻竇粘膜再生的生理過程與保留的鼻竇黏膜病理改變共存

16、。鼻竇黏膜水與保留的鼻竇黏膜病理改變共存。鼻竇黏膜水腫是這一時期的特征。腫是這一時期的特征。FESS術后處理術后處理 術后后期處理：術后后期處理： 這一時期的主要任務是防止粘連。臨近的這一時期的主要任務是防止粘連。臨近的創面常通過纖維素膜性橋帶粘連，如不及時處創面常通過纖維素膜性橋帶粘連，如不及時處理，可形成纖維瘢痕粘連。常造成已擴大的上理，可形成纖維瘢痕粘連。常造成已擴大的上頜竇口、額隱窩和篩竇的阻塞甚至閉鎖。局部頜竇口、額隱窩和篩竇的阻塞甚至閉鎖。局部應用高效的類固醇激素，療程根據鼻內窺鏡定應用高效的類固醇激素，療程根據鼻內窺鏡定期檢查的結果而定。粘液稀化劑也是這一時期期檢查的結果而定。粘

17、液稀化劑也是這一時期常用的輔助藥物。隨訪時間最少為常用的輔助藥物。隨訪時間最少為6月，長期月，長期隨訪應在隨訪應在12月以上。月以上。鼻內鏡手術并發癥鼻內鏡手術并發癥1、顱內并發癥：顱內血腫、氣腦、腦脊液、顱內并發癥：顱內血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實質損傷等。鼻漏、腦膜膨出及腦實質損傷等。2、眶及眶周并發癥：視力障礙、眶內血、眶及眶周并發癥：視力障礙、眶內血腫及氣舯、眼球運動障礙。腫及氣舯、眼球運動障礙。3、鼻內并發癥：術腔粘連閉塞、竇口閉、鼻內并發癥：術腔粘連閉塞、竇口閉鎖、出血、全身并發癥。鎖、出血、全身并發癥。鼻內鏡手術圍手術期護理鼻內鏡手術圍手術期護理 微創鼻內窺鏡手術在鼻科

18、的應用，于20世紀80年代末引入我國，使鼻竇炎鼻息肉的治愈率高達80%90%，進入21世紀在我國已處于持續發展的階段。內窺鏡手術可直接地觀察到手術部位，具有定位準確，操作方便，損傷小，復發率明顯降低，手術后反應輕、痛苦小、恢復快、療效高等優點。一一 術前護理術前護理 1 心理護理 (1)建立和諧的醫患關系，取得患者的信任。根據不同的人群，不同的心理特點，給予相應的心理疏導，配合醫生說明手術的必要性和可行性，及以往手術成功的病例，增強戰勝疾病的信心。 (2)有針對性的向其介紹有關手術人員的情況，告知其手術室的環境布局，介紹鼻內手術的優點及大概的手術過程，耐心細致的講解術中反應，使患者正確認知術中

19、反應，詳細了解手術過程，術中積極配合，增強術中耐受力。 2 術前準備 (1)依病情術前36天應用抗生素及局部和全身應用類固醇激素，有利于減少術中出血及疼痛。指導患者張口深呼吸，督促并協助患者及時完成各項術前檢查：術前常規做鼻竇冠位CT掃描，以確定病變性質、程度、范圍及解剖位置。此外，還做血常規、出凝血時間、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片和視力等檢查，以了解病人潛在的健康狀況，評估病人能否承受手術。對于既往有糖尿病或高血壓病史且長期服用降血糖藥或降壓藥患者，應注意監測血糖和血壓，使之控制在正常范圍后，方可手術。 (2)術前1天進行皮膚準備，剪鼻毛，清洗鼻腔， 指導患者正確使用漱口液含漱，手術前日協

20、助患者整理個人衛生。 (3)全麻手術者，術前12 h禁食、水，以防嘔吐引起窒息，女性患者月經期禁忌手術。進手術室前更換患者衣物，取下義齒及裝飾物品等?；颊唠x開病房后，整理床位，若全麻手術者應準備麻醉床，保持病室的整潔，舒適。 3 制定護理措施 根據每位患者的具體情況，有針對性的制定相應的、有預見性的護理措施，以保證給予患者正確、及時、高質量的護理服務。 二二 術中護理術中護理 1給予患者情感支持，選派一名資歷較深、經驗較豐富的護士自始至終參與手術全過程，從而保證整體護理過程的連續性，有助于患者平穩放松地渡過麻醉、手術關，對減少出血有一定意義。 2患者取平臥位，頭高1530仰臥。消毒巾遮蓋雙眼但

21、不可過緊，以便觀察術中有否復視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時發現有無視神經損傷。 3該手術以篩前、篩后動脈或蝶顎動脈出血為多見，術中須觀察出血情況。當手術進入相關區域后，及時監測血壓，觀察吸引瓶內失血量，以指導術中補血補液并觀察有無出血情況。 三三 術后護理術后護理 1 心理護理 (1)手術結束后，主管護士及時告知其手術結果，減輕患者內心的恐懼。對術后可能出現的情況做出詳盡的解釋，告訴患者及家屬，術后由于鼻腔填塞可能會出現鼻額部及雙顳側脹痛、頭暈、眼溢淚、結膜輕度充血或術后3 d出現輕中度熱，穩定其情緒。 (2)由于鼻腔填塞使患者痛閾降低，煩躁易激惹，必要時可輔以鎮靜止痛劑，保證患者的

22、睡眠，并鼓勵患者家屬多與患者進行溝通，給予積極的暗示，分散患者對疼痛不適的注意力，以減輕疼痛的程度。 2 一般護理 (1)全麻手術后給予去枕平臥位，頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。全麻清醒及局麻患者，若生命體征正常，給予半臥位，以利于呼吸、引流，及減輕頭面部的充血和腫脹。 (2)囑患者不要因感覺鼻面部不適而擠壓鼻腔，術后2448 h內可行鼻額部冷敷，以減輕疼痛和腫脹。術后由于鼻腔填塞，需張口呼吸，可將濕紗布蓋于嘴上，或指導患者少量多次飲水濕潤咽喉部，進食簡單、營養豐富、易消化半流質飲食，并縮短進食時間，注意保持口腔衛生。 3 生命體征的觀察 密切觀察患者的神志、面色、尿量、體

23、溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。血壓及脈搏的動態改變，對觀察鼻出血具有很重要的意義。 4 鼻出血的觀察及護理 (1)全麻患者清醒6 h后及局麻患者進食，應給予溫涼的半流質飲食。囑患者將口腔內分泌物吐出，不要咽下，以便觀察出血量，并防止誤咽導致胃腸道不適。全麻患者由于術中誤咽，可能會有少量暗紅色陳舊性血嘔出。術后有少量出血或血性分泌物流出，屬正常現象，不用緊張，如患者反復從口中吐出血液、血凝塊或前鼻孔持續有新鮮血液滴出，應立即報告醫生。 (2)囑患者勿用力擤鼻，不要大聲說話、劇烈咳嗽，勿用力排便，控制打噴嚏，尤其是鼻中隔術后的患者，告訴患者當有打噴嚏感覺時，應立即張口呼吸或用手指按壓人中穴，或手指抵

24、住填塞物，以免填塞物松動脫出引起出血。一旦發生鼻腔內大出血，立即建立靜脈通路，配合醫生進行止血搶救。 5 術后用藥及術腔護理 術后全身應用廣譜抗生素1周，局部應用類固醇激素，必要時給予解熱鎮痛藥。一般術后2448 h撤除鼻腔填塞物，為減少術后鼻腔結痂，促進分泌物排除，減輕黏膜炎癥，加快水腫消退，防止竇口阻塞，在鼻腔填塞物取出當天，給予呋麻液點鼻，并指導患者正 確鼻腔滴藥，每日2次，連續應用34 d。第2天，即指導患者正確進行鼻腔浴洗和鼻腔沖洗，并告知患者切忌用力擤鼻及挖鼻。并于鼻腔填塞物撤除后第3天，為患者進行術后換藥，僅用吸引器輕輕吸除經鼻腔浴洗后，軟化的血痂及纖維蛋白滲出物，勿過多傷害術腔新生上皮。 6 并發癥的觀察及護理 （1 ） 腦脊液鼻漏：術后患者鼻腔若有