1、 一點(diǎn)法與兩點(diǎn)法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的臨床麻醉效果比較【摘要】目的：一點(diǎn)法與兩點(diǎn)法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在下肢、中下腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇ASA級下肢、中下腹部手術(shù)病人80例，男35，女45例。隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。A組一點(diǎn)法即第23腰椎或第34腰椎單次腰麻后置入硬膜外導(dǎo)管，B組兩點(diǎn)法即第1011胸椎或第1112胸椎行硬膜外置管，再行第23腰椎或第34腰椎單次腰麻。記錄腰麻完成后翻身平臥的時(shí)間、腰麻及硬膜外阻滯的效果、不良反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果：A組置管困難較B組多，硬膜外置管失敗A組4例，B組無；置管回血A組4例，B組2例；麻醉平面超過T4的A組6例，B組無；腰麻平面

2、偏低A組5例，B組1例；A組腰麻完成后翻身平臥的時(shí)間為(5±0. 8)min，B組為(3±0.3)min。麻醉優(yōu)良率A組優(yōu)67%，良33%。B組優(yōu)95%，良5%。結(jié)論：兩點(diǎn)法是安全、效果良好的麻醉方法，可以根據(jù)手術(shù)切口位置選擇硬膜外穿刺部位，使支配切口的神經(jīng)根藥物濃度最高，從而用藥量更少，麻醉效果更好。【關(guān)鍵詞】  下肢、中下腹；兩點(diǎn)法；腰麻-硬膜外；聯(lián)合麻醉        腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉已廣泛地應(yīng)用于臨床，它具有腰麻顯效快，可靠性高，毒性作用小和硬膜外麻醉時(shí)間可控等優(yōu)點(diǎn)。近年來，筆者在下肢

3、、中下腹手術(shù)中應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉兩點(diǎn)法取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1  資料與方法1.1 一般資料  選擇ASA級，年齡1860歲，體重4080的下肢、中下腹部手術(shù)病人80例，均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。1.2 方法  麻醉穿刺都采用同一公司生產(chǎn)的一次性腰硬聯(lián)合穿刺包。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和血氧( Sp02)。一點(diǎn)法于第23腰椎或第34腰椎單次腰麻后置入硬膜外導(dǎo)管，兩點(diǎn)法于第1011胸椎或第1112胸椎行硬膜外置管，再

4、行第23腰椎或第34腰椎單次腰麻。麻醉用藥：腰麻用藥：0.75%布比卡因1.22mL+10%葡萄糖溶液1mL。硬膜外用藥：0.75%鹽酸羅哌卡因。1.3 觀察指標(biāo)  腰麻后翻身平臥的時(shí)間、硬膜外置管情況、腰麻及硬膜外阻滯效果術(shù)后腰痛、頭痛發(fā)生情況。1.4 麻醉效果綜合評價(jià)  優(yōu)：腰麻滿足手術(shù)要求；良：腰麻差(或失效)加用硬膜外阻滯能滿足手術(shù)要求；差：腰麻和硬膜外阻滯都不能滿足手術(shù)要求。2  結(jié)果    兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在置管中出現(xiàn)回血、失敗以及麻醉平面偏低不能滿足手術(shù)要求方面，A組高于B組；完成腰

5、麻后翻身平臥的時(shí)間，A組長于B組； 腰痛、頭痛的發(fā)生率兩組相差不大。3  討論3.1腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，效果確切，肌松滿意，阻滯作用時(shí)間不受限制，可完成長時(shí)間的手術(shù)，局麻藥用量少，是目前普遍采用、公認(rèn)的針內(nèi)針法。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一點(diǎn)法常遇到腰麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后在置管過程中出現(xiàn)置管回血、置不進(jìn)管或重新穿刺置管等問題，往往錯(cuò)過注藥后最佳的510min時(shí)間用體位調(diào)節(jié)腰麻平面的最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)超過上述時(shí)間期限藥物將與脊神經(jīng)充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)作用無效，造成單側(cè)麻醉或麻醉平面過低而無法滿足手術(shù)要求。為克服上述問題，筆者采用兩點(diǎn)法腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉先行硬膜外

6、置管(時(shí)間充足)，后進(jìn)行腰麻穿刺注藥，不影響腰麻后翻身平臥的時(shí)間，可以在短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)調(diào)節(jié)和控制麻醉平面，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。3.2 下肢、中下腹手術(shù)時(shí)間大多超過2h，腰麻的阻滯平面下降、肌松減弱或手術(shù)時(shí)間有需要延長，一點(diǎn)法腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉由于硬膜外穿刺點(diǎn)較低(L23或L34)，而且從一個(gè)椎間隙注入局麻藥，所產(chǎn)生的腰麻和硬膜外兩個(gè)麻醉平面多數(shù)是重疊的，加上注射部位及鄰近脊髓節(jié)段所吸收的局麻藥量多于遠(yuǎn)端，局麻藥在椎管內(nèi)的分布濃度以穿刺點(diǎn)為中心向頭尾兩端逐漸遞減，因而局麻藥到達(dá)腹部時(shí)濃度已減低，難以維持腹部較滿意的肌松來滿足手術(shù)要求；而兩點(diǎn)法腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉根據(jù)手術(shù)部位的不同選擇相應(yīng)的硬膜外穿刺點(diǎn)，使藥物在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔分別以 兩個(gè)中心擴(kuò)散。腰麻注藥速度慢，平面擴(kuò)散低，因而作用時(shí)間長，腰骶部神經(jīng)阻滯較為完善；T10、T11、T12 硬膜外主要作用于下腹部，用藥量雖少，但能較好地維持下腹部肌松和抑制腹部牽拉反應(yīng)，當(dāng)腰麻的阻滯平面下降肌松減弱時(shí)，可以硬膜外注藥來滿足手術(shù)的要求。  &#