1、五臟喘臨床辨證體會【關鍵詞】 五臟喘 辨證內經云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”示人五臟六腑之生克乘侮皆可致喘的發病相關性。即任何一臟腑之病癥，皆可由其它臟腑之陰陽失衡所引起，且發病臟腑久治不愈也將引起其他臟腑之逆亂。推而演之，論及肺病喘證，亦不例外，臨床所見，五臟六腑皆可令人喘，“五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。”五臟喘即為肝喘、心喘、脾喘、肺喘、腎喘。故臨喘證“因他疾而發喘者，當先從本病治之，則喘證自已，不專用治喘之藥”。試舉三個病例。1 補中益氣湯變量加減治脾喘男，58歲，農民。20060104初診。喘促反復發作8年，加重1周。該患者8年前曾患急性支氣管炎，靜脈滴注抗生素，名稱不詳

2、，癥狀緩解，但未徹底，每于冬季反復發作。曾多方求醫，中西醫治療，但一直未痊愈。1年前于當地西醫院住院治療期間，西醫診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫。1周來加重，現自覺氣短，活動后加重，少痰，倦怠乏力，四肢不溫，食少便溏。追問病史慢性結腸炎已15年之久，長期腹瀉或便溏。刻診：精神萎靡，面色萎黃，舌質淡，脈弱，右寸關極弱。兩肺呼吸音弱，無干濕啰音。中醫診斷：喘證。證型：土不生金，脾肺氣虛。西醫診斷：肺氣腫。治以：健脾益氣，培土生金。方以補中益氣湯變量加減治療，黨參、白術、茯苓各20 g，炙甘草、當歸、黃芪各10 g，陳皮、升麻、柴胡、枳殼各5 g，訶子、五味子各15 g。水煎服。15 d后復診，患者自述

3、，食略增，便成形，僅活動時氣短。效不更方，2月余隨診，效佳，無氣短，體力增強，可做家務活。十全大補丸續功。按：該病例表面看證屬肺病日久，久病必虛，子病盜母，脾肺并病。前醫多診為脾肺氣虛，中氣下陷。治以培土生金，升陽舉陷。方亦選補中益氣湯，方中重用黃芪50（補中益氣湯原方黃芪量相對最大，重在升提）。但卻不見久效。屢補，氣短反劇。何也？該病脾肺同病、土不生金不假，但治療以升提不真，“空提”無用。該患者脾虛為本，失于健運，長期腹瀉，水谷不養肺臟，肺失肅降為標。“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂忘行。”故治療應以健運脾氣為主，升陽舉陷為次。方中重用黨參、白術、茯苓，甘苦淡溫，健脾土，養萬物，為君藥組

4、；次量黃芪、炙甘草、當歸，其走上焦，補益肺氣，為臣使藥組；配以小量升麻、柴胡、枳殼，斡旋中焦，升運脾氣，訶子、五味子，酸澀斂肺固腸，納氣平喘，為佐使藥組。綜上所見，整方功能以健運中焦為主，升補肺氣為輔。臨床體會，隨證靈活變量加減古方，效如桴鼓，方效在其量也。2 附子湯合苓甘五味姜辛湯加減治心喘男，62歲，農民。20051223初診。喘息反復發作2年，加重15 d。現自覺氣短，活動后加重明顯，同時心動悸，吐白色泡沫冷痰，量多，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少便溏。追問病史心前區疼痛病史已十多年，反復住院治療，西醫診斷：冠心病，心功能不全，肺郁血。長期中西藥治療，無顯效，近兩年開始喘。近期又服前醫補中益氣

5、湯加減方藥十劑未果，故來診。刻診：端坐呼吸，精神不振，面色晦暗，舌質淡暗，水滑苔，左寸部脈沉緊而無力，右寸脈弦緊促。兩肺呼吸音弱，濕啰音明顯，干鳴音少許，心率110次/ min，心律不整。中醫診斷：心悸，喘證。證型：心陽不足，水飲犯肺。治以：溫補宗陽，化氣利水。方以附子湯合苓甘五味姜辛湯為基礎方加減，人參、干姜各20 g，制附子、茯苓、白芍、白術、制甘草、五味子、細辛、當歸、桂枝各5 g。水煎服。守方治療兩個半月，可下地活動，病見好轉。按：該患者雖以喘為主要癥狀來診，但其病機卻為心陽不足（為本）不制肺水（為標），故陰霾不散，水漫上焦，肺失肅降而喘。故治療為溫上焦宗陽（心肺陽虛），化氣利水。方選

6、附子湯合苓甘五味姜辛湯加減。變量重用人參與干姜，各20 g，溫補宗陽為君藥;制附子、茯苓、白芍、白術、制甘草、五味子、細辛、當歸、桂枝各5 g，量小走上焦，通陽活血，化氣利水。另外附言，人體分上中下三焦，上焦宗陽不足，水停于上；脾腎陽氣不足，水泛三焦，表里內外。對心功能不全水腫病人，臨床觀察，溫補心陽之法，療效遠好于過用利水法。該病只宜藥量小，緩圖，不宜急攻，以免傷及元氣。3 小柴胡湯變量合瀉白散加減治肝喘女，45歲，職員。20051124初診。咳喘1個半月。該患者1個半月前，偶感風寒，鼻塞流涕，因未及時治療，遂見咳喘，無痰，低熱，T37.8，于當地西醫院門診治療，診斷“急性支氣管炎”，靜脈滴

7、注抗生素（藥名不詳），咳減輕，喘未解，依然低熱喘促，T37.4，服多種治療咳喘中成藥（包括麻杏甘石散，小青龍口服液等）無效，遂來診。冬月內服外散風寒、內清里熱之藥無效，為何？“必先五勝”，它臟病否？詳問病史，該患者兩年來，情緒低落，胸悶氣短，食少乏力。查體：血壓90/60 mmHg，精神萎靡，面色萎黃，胸脅滿悶，食少消瘦，語聲低微，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌質淡暗、尖紅，脈沉弦緊虛數。西醫診斷：急性支氣管炎。中醫診斷：喘證。證型：肝虛氣郁為本，肺失宣降，郁而化火為標。肝虛宜補，氣郁宜疏，肺宜宣降。治以：方選變量小柴胡湯合瀉白散加減治療，炙甘草20 g，大棗15枚，太子參10 g，柴胡

8、、生姜、前胡、桔梗、枳殼、桑白皮、地骨皮、黃芩、丹皮、地龍各5 g。水煎服。服藥3 d喘減，10 d喘停，小柴胡湯原方續服15 d，精神轉佳。按：該病候前醫診為肺外寒里熱，用散寒清熱之麻杏甘石散等無效。借鑒之，必有他臟之困擾。“凡十一藏皆取決于膽”，少陽春生之氣失升，三焦失暢，上焦失開，肺氣失于宣降；“左右者，陰陽之道路也”，左肝居東震位，失于升發，右肺坐西兌家，必失于素降。故本病例單宣其肺無效，治法當肝肺同治。肝臟病見：神疲乏力明顯，月經不調，量多色淡，心悸氣短，食少，郁悶，時有悲傷感，舌質淡暗、脈沉虛弦緊，一派肝臟氣血虛而致肝郁之象，臟躁、更年期綜合征之候。“肝者，罷極之本”，“肝苦急，急食甘以緩之”。故治以辛甘之藥，方選炙甘草、大棗、太子參，補肝緩肝；輕量柴胡，疏理肝氣。而小柴胡湯原方中柴胡、半夏用量最大，參、草、棗用量為次，方以辛散疏解少陽郁熱為主。肺臟病現：咳喘，無痰，低熱，T37.8，舌尖紅，脈見虛數，為肺氣失于宣降化火。故治療宣降肺氣，清泄肺火。方用生姜、前胡、桔梗、枳殼，辛開苦降，疏理肺氣；用桑白皮、黃芩、地骨皮、丹皮、地龍，苦寒清降肺火。諸藥合用，肝氣得以疏發，肺氣得以宣降，郁火得