1、低分子肝素治療急性冠脈綜合征的臨床觀察與護理            【關鍵詞】  低分子肝素    【摘要】  目的  探討低分子肝素（LMWH）治療冠心病急性冠脈綜合征的效果與護理。方法  70例冠心病患者在給予常規治療的基礎上，給予低分子肝素腹部皮下注射，加強用藥前后的護理，觀察藥效及其不良反應。結果  治療后患者心絞痛發作程度及心電圖改變有明顯好轉，差異有非常顯著性（P0.01），

2、未發現嚴重的不良反應。結論  聯合應用低分子肝素治療冠心病急性冠脈綜合征療效好，且較安全?！娟P鍵詞】  低分子肝素；冠脈綜合征；護理        近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規范治療的一部分，在臨床上已廣泛應用1，2。治療過程中的護理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應等。我科應用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護理，取得滿意的效果，現報告如下。1  對象與方法1.1  對象  隨機選擇2004年6月2

3、004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡4274歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴重的凝血障礙，近期無活動性出血、手術或外傷史。1.2  方法  70例患者在給予常規治療（包括擴冠、調脂、阿司匹林抗凝等）的基礎上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，710天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進針角度快速拔針。1.3  觀察指標  通過常規心電圖檢查和實

4、驗室檢測，觀察以下指標：（1）心絞痛發作頻率、程度及持續時間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發生。（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（5）出血并發癥及其他不良反應。1.4  統計學方法  計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。2  結果2.1  療效  住院期間所有病例均未發生猝死及其他嚴重的心臟事件，治療前后各項觀察指標比較，見表1。表1  治療前后各項觀察指標比較  （略）2.2  不良反應  62例次注射部位出現不同程

5、度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發現顱內出血、消化道出血等嚴重出血現象，未出現過敏反應。3  護理3.1  注射前護理  詢問患者近期有無手術外傷史、消化道潰瘍等，發現問題及時與醫生聯系。低分子肝素費用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產生疑慮和緊張情緒。根據患者的心理狀況，及時給予耐心細致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收3，使藥物發揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲

6、透作用好，同時不易誤入肌層引起出血4。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項治療，取得滿意效果。3.2  注射時護理  操作時密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時觀察上次注射部位的情況。注射時容易忽視的問題：（1）一次性預灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑5。同樣道理，如果不是一次性預灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將

7、空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內少量空氣進入針頭腔內，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激5，減少局部淤斑。因為注射器的乳頭及針頭內殘留量為0.070.08ml6，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩，避免用力過猛，損傷毛細血管，保證垂直進針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血7。臨床觀察，按壓力度越大，時間越長，出血的可能性越大。這一點應與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時間相區別。（4）左右交替，嚴格執行12h注射1次，以保證藥效的持續穩定，因為皮下注射低分子肝素（LM

8、WH）后25h達到藥效高峰，812h抗Xa因子活性下降8。3.3  注射后護理  操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進行自我監護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發現問題及時與醫護人員聯系。經常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發作的誘因及特點，觀察心絞痛發作的程度和次數以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。4  討論低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強，而抗凝血因子a活性減弱，理論上引起出血的危險性明顯下降。臨

9、床上無需相應的實驗室檢測，易放松對可能發生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現注射部位以外的出血，均出現在用藥后79天。提醒護理人員在用藥期間及每次注射前均應詳細檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發現出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現注射部位較大面積淤血和皮下硬結是由于患者腹脹時，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護理人員要認真細致地做好宣教工作，使患者明白各項要求的意義，提高患者的遵醫行為。3例患者出現皮下硬結，是由于患者

10、消瘦，注射時誤入肌層引起。提醒我們要加強全員培訓，提高護理操作技術。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規范的情況下，偶爾可見注射部位出血現象，考慮為注射時損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴密觀察藥效及不良反應，及時給患者講解有關知識及注意事項，加強與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護理質量?！緟⒖嘉墨I】2  Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.Circulation,2000,1