1、抗菌藥物系指具有殺菌或抑菌活性,主要供全身應用(個別也可局部應用的各種抗菌素及磺胺類、硝咪唑類、硝呋喃類、喹諾酮類等化學合成藥物。抗菌藥物的應用涉及兒科臨床各科,正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低藥物不良反應發生率、減少或減緩細菌耐藥性的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理,基于以下三方面:(1有無指征應用抗菌藥物;(2選用的品種及給藥方案是否正確、合理;(3選用的品種及制定的給藥方案是否對兒童生長發育可能產生重大影響或嚴重危害。1抗菌藥物治療性應用的基本意見1.1診斷為細菌性感染的患兒,方有指征應用抗菌藥物根據患兒的癥狀、體征及血常規、尿常規等實驗室檢查結果,初步診斷為細菌性感染的或經病原

2、檢查確診為細菌感染的患兒方有指征應用抗菌藥物;由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據,感染診斷不能成立的患兒及病毒性感染的患兒均無指征應用抗菌藥物。1.2盡早查清感染病原,根據病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用,原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥,即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏的結果而定。因此,有條件的醫療機構,住院患兒必須在開始抗菌治療前,先正確留取相應樣本,立即送細菌培養和藥敏試驗,以盡早明確病原菌和藥敏結果;門診患兒可以根據病情

3、需要開展藥敏工作。急需治療的患兒在未獲知病原菌及藥敏試驗結果前,可根據患兒的臨床癥狀、感染部位、發病場所、發病季節、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌,并結合當地細菌的耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療。感染性疾病經驗治療的抗菌藥物選擇,輕型感染或初治患兒應選用一般抗菌藥物:院內感染或嚴重感染、難治性感染可選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性高的殺菌藥物,有指征時也可聯合用藥。待獲知細菌培養及藥敏試驗結果后,對療效不佳的患兒應及時調整給藥方案。1.3按照藥物的抗菌特點及其體內過程特點選擇抗菌藥物各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性及人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程特點均不相同,各有不同

4、的臨床適應癥。同時許多抗菌藥物的藥效學和藥代動力學在兒科的臨床表現與成人又有著顯著的差異,即使在不同年齡組的兒童間也存在著一定的差異。臨床醫師和臨床藥師應根據各種抗菌藥物的上述特點和兒童各發育階段的生理特點按臨床適應癥正確選擇合適的抗菌藥物。1.4根據兒童生長發育各個階段和器官功能狀態選擇抗菌藥物兒童,尤其新生兒正處于生長發育時期,身體的各種構成成分和器官的生理功能尚未發育成熟或十分嬌嫩,藥物代謝酶分泌不足或缺如,對藥物的敏感性較高,耐受性差,極易產生藥物不良反應。有些成人可以應用的抗菌藥物,兒童則須慎用或禁用。因此,兒童應用抗菌藥物,除按上述原則選擇抗菌藥物外,還應結合兒童體內各組織器官的生

5、理功能狀況和所選藥物可能對兒童產生的危害做出全面的評估。(1由于新生兒肝、腎均未發育成熟,肝酶的分泌不足或缺如,腎清除功能較差,新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物,包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等和主要經肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時,必須進行血藥濃度監測,并據此調整給藥方案,個體化給藥,以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監測的新生兒,不可選擇上述抗菌藥物。(2新生兒避免使用或禁止使用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物,可影響新生兒生長發育的四環素類抗菌素禁止使用;可導致新生兒腦性核黃疸及溶血性貧血抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見(一中國藥學會醫院藥學專業委員會兒科藥學

6、專業組中圖分類號R969.3文獻標識碼C文章編號1672-108X(200506-0042-04抗菌藥物的兒科應用的磺胺類和呋喃類抗菌藥物應避免使用;阿奇霉素、克拉霉素目前尚無臨床新生兒安全性資料,應避免使用;喹諾酮類抗菌藥物在動物試驗中發現可引起幼齡動物軟骨關節病變的不良反應,盡管在兒科臨床至今尚缺乏例證,但為了確保用藥安全,新生兒不宜使用。(3新生兒腎功能尚不完善,主要經腎排泄的青霉素、頭孢菌素類等-內酰胺類抗菌藥物應減量應用,以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。(4新生兒生長迅速,體重和組織器官隨日齡增長日趨成熟,抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化,因此使

7、用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。兒童期患兒在應用抗菌藥物時應注意以下事項:(1氨基糖苷類抗生素具有明顯的耳、腎毒性,應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時,方可選用該類藥物,并在治療過程中嚴密觀察不良反應,有條件者應進行血藥濃度監測,根據其監測結果個體化給藥。(2萬古霉素和去甲萬古霉素亦有一定腎、耳毒性,應僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應,并應進行血藥濃度監測,個體化給藥。(3阿奇霉素,特別是靜脈用阿奇霉素,由于目前尚缺乏臨床安全性資料,2歲以下兒童應避免使用或謹慎使用。(4四環素類抗生素,可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良,不可用于8歲以

8、下兒童。(5喹諾酮類抗菌藥物在動物試驗中發現可引起幼齡動物軟骨關節病變的不良反應,盡管在兒科臨床至今尚缺乏例證,但為了確保用藥安全,該類藥物盡量避免用于骨骼系統尚未發育完全的18歲以下兒童,只有當重癥細菌感染患兒,又無其他敏感的抗菌藥物可使用時,為了搶救垂危的患兒生命才可短期、小劑量應用、見表1。1.5抗菌藥物治療方案應綜合患兒生理狀況、病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定根據患兒生理、病理情況和病原菌種類、感染部位、感染嚴重程度制定治療方案,包括抗菌藥物的品種選擇、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。(1按各種抗菌藥物的兒童治療劑量范圍給藥。(2年齡較大患兒可按兒童劑量范圍的下限給藥,

9、年齡較小的患兒可按兒童劑量范圍上限給藥,但最大劑量不宜超過成人劑量或兒童劑量的極限;(3治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染(如中樞神經系統感染等抗菌藥物劑量宜較大,可按治療劑量范圍的上限給藥;治療單純性下尿路感染時,多數藥物尿藥濃度高于血藥濃度,則抗菌藥物劑量宜小,可按治療劑量范圍的下限給藥;(4兒童的個體差異較大,應根據患兒的實際情況及藥物有效血藥濃度范圍調整劑量。(1輕癥感染,并可接受口服給藥的患兒,應選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患兒初始治療應予靜脈給藥,以確保療效,待病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。(2

10、新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大,應密切觀察療效,注意調節劑量,并防止發生不良反應;新生兒中、重度感染宜靜脈給藥:肌注吸收不規則,吸收量較難預料,且易發生注射部位紅腫、結節、疤痕、壞死等不表1不同年齡期兒童和成人部分抗菌藥物T1/2的比較藥物青霉素苯唑西林氨芐西林阿莫西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢克洛頭孢拉定頭孢呋辛頭孢孟多鏈霉素阿米卡星妥布霉素氯霉素紅霉素萬古霉素克林霉素磺胺甲噁唑新生兒3.01.24.8-4.0-4.5-4.5-7585912244.5810-嬰兒1.01.11.51.81.0-0.91.5-0.70.81.01.2-1.52.52.0-兒童1.01.01

11、.51.01.01.5-1.5-0.8-1.2-4.01.52.52.010成人0.70.51.31.01.00.570.92.91.80.60.90.81.31.0232.52.22.71.556311T1/2(h良反應,應盡可能避免采用。(1兒童,特別是新生兒和嬰幼兒的皮膚、粘膜等相對面積大于成人,且皮膚角化層較薄,粘膜較嬌嫩,血管豐富,抗菌藥物局部外敷,吸收比成人快,作用比成人強,但吸收量差異大,且較易引起不良反應和導致耐藥菌產生,故治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。(2少數情況,例如,全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作輔助治療。此情況見于中樞神經系統

12、感染時某些藥物可同時鞘內給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼、耳、鼻科感染的局部用藥;某些口腔粘膜、皮膚表層感染亦可采用抗菌藥局部應用或外用。(3局部用藥宜采用刺激性小,不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑,青霉素、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用,氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。應避免將主要供全身應用的抗菌藥物作局部應用。抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時,特殊情況,妥善處理。但是,敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽喉炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等須較長的療程方能徹底治愈,并

13、防止復發。一般感染患兒用藥72小時或重癥感染患兒用藥48小時后,可根據臨床反應或臨床病原菌種類及藥敏檢查結果,決定是否需要更換所用的抗菌藥物。(1單一抗菌藥物即可有效治療的感染,不需聯合用藥。(2僅在下列情況時有指征聯合用藥1病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷患兒的嚴重感染;2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上的病原菌感染;3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染;4需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如結核病、深部真菌病。(3聯合用藥時的注意事項1由于藥物協同抗菌作用,聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少;2聯合用藥時宜選

14、用具有協同或相加抗菌作用的藥物:3聯合用藥時通常采用2種抗菌藥物,3種及3種以上抗菌藥物聯合僅適用于個別情況,如結核病的治療等;4應注意聯合用藥后不良反應將會增多。2抗菌藥物預防性應用的基本意見2.1兒內科預防用藥(1抗菌藥物用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染,可能有效;用于預防任何細菌入侵,則往往無效。(2抗菌藥物用于預防在一段時間內發生的感染可能有效;長期預防用藥,則常常不能達到目的。(3患兒原發疾病可以治愈或緩解者,預防應用抗菌藥物可能有效;原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者,預防應用抗菌藥物則盡量不用或少用;對免疫缺陷者,以嚴密觀察其病情,一旦出現感染征兆時,在送檢有關

15、標本作培養同時,首先給予經驗治療。(4通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應用腎上腺皮質激素等患兒。2.2兒外科手術預防應用抗菌藥物1.兒外科手術預防應用抗菌藥物目的(1預防手術后切口感染;(2預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染;(3預防手術后可能發生的全身性感染。2.兒外科手術預防應用抗菌藥物的基本原則根據手術野有否污染或污染可能,決定是否需預防用抗菌藥物。(1清潔手術手術野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通!質量。也減輕了護理人員的工作量,同時減少了靜脈穿刺輸液所致

16、的微粒污染和靜脈炎等靜脈用藥的副反應,加快了病床周轉率和利用率,并減少了院內交叉感染的機率。由靜脈滴入改為口服給藥減少平均輸液時間降低了藥費,減少了注射等器具與處置操作費用,節省醫療資源,符合藥物經濟學,并減輕了患兒家長經濟負擔3,4,同時還減少了因患兒住院治療家長誤工、陪住、交通等其他間接費用。本研究通過兩種抗生素使用方案表明,兩組間療效無顯著性差異。而頭孢噻肟鈉-頭孢克肟轉換治療組療效可靠,住院時間明顯縮短,治療費用明顯降低,具有較高的成本效益優勢,與國外的研究結果相同5。成本效果經濟學分析表明,在兒科抗感染藥品費用及使用(住院靜滴抗生素費用是決定總成本的關鍵,制定科學的治療方案,在保證療

17、效的前提下,合理使用抗生素,并及時進行轉換治療是降低費用并提高抗感染成本效果的有效措施。本研究是兒科藥品經濟學研究的初步工作,結果表明對兒科中度的下呼吸道感染進行頭孢噻肟鈉-頭孢克肟轉換治療是行之有效的,在保證療效基礎上能縮短住院天數,降低治療費用,減輕患兒痛苦及家庭負擔,特別值得在基層醫院推廣。參考文獻:1陸權.兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法J.中國實用兒科雜志,2003,18(4:196.2吳瑞萍,胡亞美,江載芳.實用兒科學M.第6版.北京:人民衛生出版社,1997:1136.3袁壯,張春妍.兒科也應提倡抗生素的序貫療法J.中國實用兒科雜志,2002,17(3:150.4王岱明.抗生素

18、的藥理特點與序貫療法J.中國實用兒科雜志,2003,18(4:196.5Al-Eidan FA,McElnay JC,Scott MG,et al.Sequential antimi-crobial therapy:treatment of severe lower respiratory tract infec-tions in childrenJ.J Antimicrob Chemother,1999,44:709.(收稿日期:2005-10-08修回日期:2005-10-20的器官。手術野無污染,通常不需預防應用抗菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防應用抗菌藥物:手術范圍大,時間長,污染機會增加;手術涉及重要臟器,一旦發生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等:異物植入手術,如人工心瓣膜植入、人工血管移植、人工關節置換等:免疫缺陷、營養不良、小嬰兒等高危人群。(2清潔-污染手術上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術;或經以上器官的手術,如經口咽部大手術、經直腸手術、開放性骨折或創傷手術。由于