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西西寧寧市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險特特種種慢慢性性病病門門診診審審批批表表 定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)：編號 姓 名性 別年 齡參保時間 家庭住址所屬社區(qū)居民身份證號和IC卡號聯(lián)系電話 特種病就診醫(yī)院醫(yī)院等級 審批病種特病門診治療、檢查、診療方案 病史及診斷依據(jù)： 主管醫(yī)師簽章： 科主任簽章： 年 月 日定點醫(yī)療機構(gòu)意見：經(jīng)辦機構(gòu)意見：醫(yī)院醫(yī)保科簽章： 審批人簽名： 經(jīng)辦機構(gòu)簽章： 年 月 日 年 月 日 附:粘貼各種相關(guān)資料說明1、符合寧政辦（2008）117號文件規(guī)定的特種慢性病種【1、型糖尿病。2、高血壓期。3、肺心病（肺功能級）。4、冠心病（陳舊性心肌梗死）。5、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療。6、尿毒癥血液透析。7器官移植后的抗排治療。】須提供化驗、檢驗、各種報告單等相關(guān)診斷依據(jù)。2、經(jīng)審批后的特種慢性病門診參保居民，在慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合市居民醫(yī)療保險用藥目錄、診療目錄及醫(yī)用高值耗材目錄的醫(yī)療費用納入補償范圍，超出部分由個人負(fù)擔(dān)，其余醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與市社保局網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。3、特定慢性門診病不設(shè)起付線，每次補償比例為40%，每人每年最高補償金額不超過800元。4、異地安置人員暫不辦理特定

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