1、臺州市醫師提前考核申請表年 月 日醫師基本信息姓名： 性別： 年齡： 職稱：科室： 專業：醫師資格證書號碼：醫師執業證書號碼：擬執業注冊醫療機構名稱：是否具有簡易程序考核條件： 是 否簡易程序理由：申請理由申請理由： 考核周期 年 月至 年 月意見同意提前考核： 是 否不同意提前考核理由：考核機構： 二 年 月 日注：不同意提前考核的，考核機構將理由書面通知本人。臺州市醫師考核結果復核申請表年 月 日醫師基本信息姓名： 性別： 年齡： 職稱：科室： 專業：醫師資格證書號碼：醫師執業證書號碼：作出不合格結論的考核機構：考核機構作出不合格結論的理由：申請理由申請理由： 申請人： 二 年 月 日意見

2、同意復核： 是 否不同意復核理由：復核機構： 二 年 月 日注：不同意復核，考核機構將理由書面通知本人。臺州市醫師定期考核表（適用于一般程序）醫師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業學校： 從事專業：專業技術職務： 聘任時間： 年 月執業類別：（臨床、口腔、公衛、中醫） 執業起始時間： 年 月醫師資格證書號碼：醫師執業證書號碼：注冊執業所在醫療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：考核意見良好記錄:獎勵、完成政府指令性任務、取得技術成果和推廣應用成熟醫療技術情況： 無 有（合格、不合格）不良記錄:行政處罰、處分、醫療事故（完全或主要責任）:

3、 無 有完成工作數量： 合格 不合格完成工作質量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫師注冊執業機構（公章） 年 月 日考核意見職 業 道 德 評 定 合格 不合格醫師注冊執業機構（公章）年 月 日 業 務 水 平 測 評測評方式：理論知識考試： 技能知識考核：測評結果： 合格 不合格免測評條件：在考核周期內按規定通過住院醫師規范化培訓在考核周期內通過晉升上一級專業技術職務考試考核機構（公章） 年 月 日 考核結果對工作成績的復核意見： 同意 不同意對職業道德的復核意見： 同意 不同意考核結論： 合格 不合格 考核機構（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核

4、結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注醫師定期考核個人述職表醫師基本信息姓 名性 別專業技術職務執業注冊所在單位本人參加考核程序 一般程序 業務水平免測試程序 簡易程序個人述職報告（考核周期內個人職業道德、業務水平、工作成績）臺州市醫師定期考核表（適用于簡易程序）醫師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業學校： 從事專業：專業技術職務： 聘任時間： 年 月執業類別：（臨床、口腔、公衛、中醫） 執業起始時間： 年 月醫師資格證書號碼：醫師執業證書號碼：注冊執業所在醫療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：適用簡易程序理由具有

5、12年以上執業經歷，在考核周期內無不良行為記錄具有5年以上執業經歷，在考核周期內有良好行為記錄良好行為記錄： 醫師注冊執業機構（公章） 年 月 日個人述職報告述職人： 年 月 日 執業機構意見 同意本人述職 不同意本人述職 醫師注冊執業機構（公章） 年 月 日 考核結果 合格 不合格 考核機構（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄臺州市醫師定期考核表（適用于業務水平免測試程序）醫師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業學校： 從事專業：專業技術職務： 聘任時間： 年 月執業類別：（臨床、口腔、

6、公衛、中醫） 執業起始時間： 年 月醫師資格證書號碼：醫師執業證書號碼：注冊執業所在醫療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：考核意見考核周期內是否發生醫療事故并負主要責任或完全責任：是 否完成工作數量： 合格 不合格完成工作質量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫師注冊執業機構（公章） 年 月 日考核意見職 業 道 德 評 定 合格 不合格醫師注冊執業機構（公章）年 月 日 業 務 水 平 測 評免測試理由： 在考核周期內按規定通過住院醫師規范化培訓 在考核周期內通過晉升上一級專業技術職務考試 醫師注冊執業機構（公章）年 月 日 考核結果對工

7、作成績的復核意見： 同意 不同意對職業道德的復核意見： 同意 不同意考核結論： 合格 不合格 考核機構（公章）年 月 日備注注：1.在選定的 “”打“”2.考核不合格原因、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄9醫療機構執業醫師基本情況登記表（參加 一般程序 業務水平免測試程序 簡易程序 人員名單）填表單位（蓋章）： 填表人： 年 月 日序 號姓 名性 別年 齡專 業獲醫師資格時間資格證書號執業證書號備注12345678910注：請按（1）參加一般程序；（2）參加業務水平免測試程序；（3）參加簡易程序人員名單分三張表分別填寫并在相應的“”打“”臺州市醫師定期考核機構

8、申請表機構（組織）名稱機構（組織）地址機構（組織）法人提交申請材料（附后）1醫療機構執業許可證或社會團體法人登記證書副本復印件；2已設立醫師考核委員會的證明文件；3醫師考核委員會的組成人員名單；4醫師定期考核具體方案和工作制度。機構（組織）申請意見法定代表人簽章： （公章） 年 月 日衛生行政部門審批意見（公章） 年 月 日注：此表一式2份，一份審批后交申請機構（組織），一份存檔。14臺州市醫師定期考核結果登記表考核醫師所在機構： 考核周期： 姓 名醫師資格證書號碼醫師執業證書號碼考核情況（合格填1、不合格填0）考核結論完成政府指令任務推廣應用成熟技術工作數量各種質量職業道德業務水平注：此表一式2份，一份發考核醫師所在機構，一份報衛生主管行政部門（同時報電子表格）。醫師定期考核機構（公章）： 制表日期： 年 月 日醫師定期考核結果通知書 ：根據臺州市醫師定期考核方案（試行）之規定，經組織對你醫療機構呈報的 名醫師（執業醫師和執業助理醫師進行考核（或提前考核），評定為合格的 名，評定為