1、附件1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得 醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、 多機(jī)構(gòu)備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、 真實(shí)， 字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合） 、口腔或者公 共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申請人情況.1 . “一 .一 ，1.

2、 .TS一 上姓 名性另民 族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、 考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個人工 作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用（勞動） 合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日3 .醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請艾更注冊理由：申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日4 .多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號機(jī)構(gòu)地址郵政編