1、 TSZS0022016 特種設備安裝改造維修告知書 施工單位 山西電力建設有限責公司 設備種類： 鍋爐 施工類別： 安裝 告知日期： 國家質量監督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱晉能集團有限公司離石大土河2×35萬千瓦低熱值煤熱電聯產工程建設單位名稱晉能集團有限公司建設單位地址太原市小店區南肖墻12號工程負責人楊建生電 話工程設計單位山西電力設計院合同編號合同簽訂日期2010.1210主要施工項目設備安裝設 備 數1工程計劃施工日期開工工程總預算(萬元)土建竣工設備施工單位基本情況單位名稱中國能源建設集團山西電力建設有限公司單位地址太原市小店區平陽路西二巷24號組織機構代碼11001

2、283-8法定代表人李永茂許可證編號TS3114012-2018許可證有效期2018.11.8現場施工組織施工機構名稱中國能源建設集團山西電力建設有限公司大土河項目管理部施工機構地址呂梁市離石區信義鎮回龍塔村電 話傳 真施工現場負責人鄭衛國移動電話現場技術負責人高志劍移動電話施工分包施工項目分包單位名稱組織機構代碼1設備情況序 號1設備類別一類設備級別A2設備品種（型式）立式設備名稱水解反應罐設備型號（參數）1100*2060設備代碼2010-08單位內編號設備地點吉林高琦聚酰亞胺公司制造編號2010-08設備制造單位吉林市江城石化設備有限責任公司組織機構代碼764598698-8制造日期20

3、10.11.9序 號設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期序 號設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期序 號設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼2制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構代碼土建工程監理或驗收單位監理或驗收項目單位名稱組織機構代碼提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數1施工方案1份2起重工證2份3焊工證1份4質量證明書1份5特

4、種設備安裝維修許可證1份6施工合同1份3現場管理、專業、作業人員情況作業項目姓 名身份證編號持證作業類別（方法）級別（項目）現場負責人董威220203650824393技術負責人周臣起重工李泓巍220202571129481焊工程木奎焊工汪尚奎4 在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執行特種設備安全監察條例及其相關規定，保證施工質量，接受監督管理和施工監督檢驗。 施工單位法定代表人： 日期：施工現場負責人： 日期：現場技術負責人： 日期：備 注安全監察機構意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發出意見書日期：5特種設備安裝改造維修告知書填寫說明 1 適

5、用范圍特種設備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運索道的安裝；(4)同時安裝、改造、維修設備同種類數量在5臺(包括5臺)以上；(5)與土建工程同時施工的電梯、大型游樂設施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。 本告知書的送達和意見的通知都應當采取可靠的方式，以便能夠做到有據可查。2 封面2.1 施工單位：填寫承擔施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章。 2.2 設備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、

6、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施，分設備的種類填寫。2.3 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4 告知日期：填寫擬向特種設備安全監察機構告知的日期,包括年月日(下同)。3 第1頁3.1 工程情況填寫整個工程的基本情況。3.1.1 工程名稱：填寫整個工程名稱。3.1.2 建設單位名稱：填寫進行工程的建設單位，有些工程的建設單位，本身就是設備的使用單位。3.1.3 建設單位名稱：填寫建設單位全稱。3.1.4 建設單位地址：填寫建設單位的詳細地址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號、（村）。3.1.5 工程負責人：填寫建設單位的工程負責人。3.1.

7、6 電話：填寫建設單位工程負責人聯系的電話。3.1.7 工程設計單位：填寫工程的設計單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關設備改造、維修設計等單位。3.1.8 合同編號：填寫施工單位與建設單位簽訂的本工程有效合同編號。3.1.9 合同簽訂日期：填寫施工單位于建設單位簽訂合同的日期。3.1.10 主要施工項目：填寫施工的主要項目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統改造、汽水系統改造等。3.1.11 設備數：填寫該合同簽訂的施工設備的總數。3.1.12 工程計劃施工日期3.1.12.1 開工：填寫整個工程的計劃開工日期。3.1.12.2 竣工：填寫整個工程的計劃竣工日期。3.1.13 工程總預算3.1.

8、13.1 土建：填寫土建工程的預算。3.1.13.2 設備：填寫特種設備的施工預算。3.2 施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況。3.2.1 單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。3.2.2 單位地址：填寫施工單位總公司、部、隊的地址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號、（村）等（本告知書有關單位的地址填寫方法均同此）。3.2.3 組織機構代碼：填寫施工單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監察機構信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關組織機構代碼的含義其填寫均同此）。3.2.4 法定代表人：填寫施

9、工單位合法的代表人，必須與工商執照一致。3.2.5 許可證編號：填寫質檢部門頒發的特種設備安裝改造維修許可證的編號。3.2.6 許可證有效期：填寫質檢部門頒發的特種設備安裝改造維修許可證的有效期。3.3 現場施工組織填寫施工單位在施工工地的實際施工隊伍的基本情況。3.3.1 施工機構名稱：填寫施工工地施工隊伍的名稱。3.3.2 施工機構地址：填寫施工工地施工隊伍實際所在地。3.3.3 電話：填寫施工機構的聯系電話。3.3.4 傳真：填寫施工機構的聯系傳真。3.3.5 施工現場負責人：填寫施工現場的負責人，并填寫可以聯系的移動電話號碼。3.3.6 現場技術負責人：填寫負責施工現場工程的技術負責人

10、，并填寫可以聯系的移動電話號碼。3.4 施工分包填寫在施工工程中，有關設備施工的工程中，分包的項目。3.4.1 施工項目：填寫施工分包的項目，如無損檢測等。3.4.2 分包單位名稱：填寫承擔分包項目的單位全稱。4 第2頁 4.1設備情況填寫所承擔施工的設備基本情況。本頁可以填寫4臺，如果多于4臺，可以另附頁。4.1.1 序號：從事多臺設備、或多段管道的施工，按順序號填寫。4.1.2 設備類別：按特種設備目錄規定的設備類別填寫。可見特種設備制造申請書附錄1。4.1.3 設備級別：按照有關規定，按許可將設備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所所屬的級別。4.1.4 設備品種（型式）：填寫

11、申請制造設備產品的品種（型式），應當按其所制定的相關規程、規則要求填寫。4.1.5 設備名稱：填寫設備的名稱。4.1.6 設備型號（參數）：填寫設備的型號或者參數。如果沒有可以不填寫。 4.1.7 設備代碼：目前，在設備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一個注冊編號。今后，這種編號應該從制造開始賦予，使設備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼。現時，在還沒有推廣設備制造編排設備代號時，以使用注冊號作為設備代碼填寫。4.1.8 單位內編號：填寫建設（使用）單位內部對設備的編號。4.1.9 設備地點：填寫設備在建設（使用）單位內部實際安裝、使用地點。4.1.10

12、制造編號：可填寫制造產品出廠編號。4.1.11 設備制造單位：填寫設備原來的制造單位。4.1.12 制造日期：填寫設備制造的出廠日期。5 第3頁5.1 土建單位填寫與設備施工工程相關的土建工程的單位。5.1.1 項目名稱：填寫土建單位承擔的項目名稱，如鍋爐房、設備基礎等。 5.1.2 單位名稱：土建單位全稱。5.2 土建工程監理或驗收組織單位填寫建設單位聘請的與設備施工相關的土建（設備）的工程監理，以及工程分段驗收或者總體驗收的組織單位。5.2.1 監理或驗收項目：填寫監理或者驗收的項目名稱。5.2.2 單位名稱：填寫工程監理或驗收的組織單位全稱。5.3 提交的文件資料按有關規定，在進行施工告

13、知時，應該提交相應的資料，如鍋爐房平面布置圖等。 5.3.1 序號：填寫文件資料的順序號。5.3.2 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。5.3.3 篇幅或頁數：填寫文件資料的篇幅或者頁數，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數表示。6 第4頁6.1 現場管理、專業、作業人員情況填寫與設備施工相關的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與設備施工無關的單位其他持證人員。頁數不夠，可另附頁。6.1.1 作業項目：按規定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。6.1.2 持證作業：填寫由質檢部門按照特種作業人員、檢驗檢測人員等相關人員的考核持證規定，填寫相應持證作業人員的持證情況 6.1

14、.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規定用焊接方法的代號表示。6.1.2.2 級別（項目）：填寫持證作業的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。7 第5頁7.1 施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾。7.1.1 施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。7.1.2 施工現場負責人：由施工現場負責人簽字，與3.3.5一致。7.1.3 施工技術負責人：由現場技術負責人簽字，與3.3.6一致。7.2 備注由施工單位填寫認為應該填寫的事宜。7

15、.3 安全監察機構意見由接到告知的安全監察機構在收到告知后，履行接受手續。7.3.1 接受告知書人員：由安全監察機構接受告知書的人員簽字。7.3.2 意見：如果在接受的規定時間里，接受告知的人員發現問題，應該書面告知施工單位，并將其主要意見進行紀錄。7.3.3 意見書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。7.3.4 發出意見書的日期：紀錄發出意見書的日期。TSZS0032003特種設備安裝改造維修告知書施工類別主要施工項目設備種類設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期使用單位使用單位地址使用單位負責人電

16、 話合同編號合同簽訂日期施工單位許可證編號許可證有效期施工單位法定代表人組織機構代碼施工現場負責人電 話現場技術負責人移動電話施工機構地址土建工程施工單位工程設計單位工程計劃施工日期開始工程總預算(萬元)土建竣工設備在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執行特種設備安全監察條例及其相關規定，保證施工質量，接受監督管理和施工監督檢驗。施工單位法定代表人： （單位公章） 日期：施工現場負責人： 日期： 現場技術負責人： 日期：安全監察機構意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發出意見書日期分包單位施工項目分包單位名稱組織機構代碼提交的文件資料序 號文件資料名稱篇幅或頁

17、數現場管理、專業、作業人員情況作業項目姓 名身份證編號持證作業類別（方法）級別（項目）國家質量監督檢驗檢疫總局制特種設備安裝改造維修告知書填寫說明 1 適用范圍特種設備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表為第二種（TSZS003-2003）,適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力小于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)同時安裝、改造、維修設備同種類數量在4臺以下；(3)與土建工程不同時施工的特種設備改造、維修等。本告知書的送達和意見的通知都應當采取可靠的方式，以便能夠做到有據可查。2 第1頁2.1主要施工項目：填寫施工的主要項目，整體安裝、汽包修理、燃燒系統改造、汽水系統改造等。2.2 施工類

18、別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.3 設備種類：按設備的種類填寫，如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施等。 2.4 設備類別：按特種設備目錄規定的設備類別填寫。可見特種設備制造申請書附錄1。2.5 設備級別：按照有關規定，按許可將設備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所屬的級別。2.6 設備品種（型式）：填寫申請制造設備產品的品種（型式），應當按其所制定的相關規程、規則要求填寫。2.7 設備名稱：按設備的實際名稱填寫。2.8 設備型號（參數）：按設備的型號或者參數填寫，如果沒有可不填寫。2.9 設備代碼：目前，在設備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了

19、一個注冊編號。今后，這種編號應該從制造開始賦予，使設備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼。現時，在還沒有推廣設備制造編排設備代號時，以使用注冊號作為設備代碼填寫。2.10 單位內編號：填寫使用單位對設備的內部編號。2.11 設備地點：填寫設備在建設（使用）單位內部實際安裝、使用地點。2.12 制造編號：可填寫制造產品出廠編號。2.13 設備制造單位：填寫設備原來的制造單位。2.14 組織機構代碼：填寫制造單位的組織機構代碼。2.15 制造日期：填寫制造產品出廠日期。2.16 使用單位：填寫設備使用（建設）單位全稱。2.17使用單位地址：填寫設備使用（建設）單位

20、的詳細地址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號、（村）。（本告知書有關單位地址的填寫方法均如此）2.18 使用單位負責人：填寫使用（建設）單位負責該工程的負責人。2.19 電話：填寫使用（建設）單位負責人的聯系電話。2.20 合同編號：填寫施工單位與建設單位簽訂的本工程有效合同編號。2.21 合同簽訂日期：填寫施工單位與建設單位簽訂合同的日期。2.22 施工單位：填寫與簽訂合同相對應的施工單位全稱。2.23 許可證編號：填寫質檢部門頒發的特種設備安裝改造維修許可證的編號。2.24 許可證有效期：填寫質檢部門頒發的特種設備安裝改造維修許可證的有效期。2.25

21、 施工單位法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執照一致。2.26 電話：填寫施工單位法定代表人的聯系電話。2.27 組織機構代碼：填寫施工單位的組織機構代碼。2.28 施工現場負責人：填寫施工現場的負責人，并填寫其移動電話號碼。2.29現場技術負責人：填寫負責施工現場工程的技術負責人，并填寫其移動電話號碼。2.30施工機構地址：填寫施工工地施工機構實際所在地的地址。2.31 土建工程施工單位：填寫與設備施工工程相關的土建工程施工單位。2.32 工程設計單位：填寫工程的設計單位，包括鍋爐房或者設備改造等單位。2.33工程計劃施工日期2.33.1 開工：填寫整個工程計劃的開工日期。2.33.2 竣工：填寫整個工程計劃的竣工日期。2.34 工程總預算2.34.1 土建：填寫土建工程的預算。2.34.2 設備：填寫承擔特種設備的施工預算。2.35 施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾2.35.1 施工單位法定代表人：施工單位法定代表人簽字，與2.25一致。2.35.2 單位公章：蓋施工單位的行政公章。2.35.3 施工現場負責人：施工現場負責人簽字，與2.28一致。2.35.4 現場技術負責人：負責現場施工的技術負責人簽字，與2.29一致。2.36 安全監察