1、餐飲服務(wù)許可證注銷申請申報資料范本臺山市食品藥品監(jiān)督管理局編制2011年5月版本注銷申請材料目錄序號內(nèi) 容頁 碼1餐飲服務(wù)許可證注銷申請表2餐飲服務(wù)許可證注銷申請書3餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件4營業(yè)執(zhí)照或注銷通知書復(fù)印件5法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）身份證明6餐飲服務(wù)許可證及量化分級年度考評登記本原件7委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書8食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的其他材料餐飲服務(wù)許可證注銷申請表單位名稱臺山市××鎮(zhèn)××餐廳餐飲服務(wù) 許可證號粵餐證字2011440781000×××號聯(lián)系人張三/趙六（受委托人）聯(lián)系電話×

2、5;×××××申請注銷原因（填寫企業(yè)實際原因）原核準(zhǔn)內(nèi)容單位名稱臺山市××鎮(zhèn)××餐廳法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）張三（業(yè)主）地 址臺山市××鎮(zhèn)××路××號有效期限××××年 ××月××日 至 ××××年××月 ××日保證申明申請人保證：1、本單位無因違法經(jīng)營已被食品藥品監(jiān)督管理部門立案調(diào)查，

3、尚未結(jié)案，或已經(jīng)做出行政處罰決定，尚未履行處罰的情形。2、本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。3、自注銷之日起，停止一切餐飲服務(wù)經(jīng)營行為。申請人（簽章）：張三 年 月 日審核意見經(jīng)辦人 ： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日注銷核準(zhǔn)通知書編號：臺山市食品藥品監(jiān)督管理局制注銷餐飲服務(wù)許可證申請書臺食（××××）第 號臺山市食品藥品監(jiān)督管理局 ：由于 （填寫企業(yè)實際原因） ，特申請注銷餐飲服務(wù)許可證，許可證號碼 粵餐證字××

4、15;× 440781×××××× 號 。申請人簽名： 張 三 ×××× 年 ××月 ××日備注:本申請書一式兩聯(lián), 第一聯(lián)留存卷宗備查,第二聯(lián)交申請人。國家食品藥品監(jiān)督管理局制餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件營業(yè)執(zhí)照或注銷通知書復(fù)印件法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）身份證明餐飲服務(wù)許可證及量化分級年度考評登記本原件授權(quán)委托書委托人工作單位臺山市臺城××餐廳聯(lián)系電話××××簽名確認(rèn)：張三受委托人工作單位臺

5、山市臺城××餐廳聯(lián)系電話××××簽名確認(rèn)：趙六委托事項茲委托 趙 六 在臺山市食品藥品監(jiān)督管理局辦理餐飲服務(wù)許可證 注銷 事宜。受委托人在辦理該行政許可事項活動中簽署的文書，我（單位）均予承認(rèn)并承擔(dān)因此帶來法律責(zé)任。 申請人（簽章）：張三×××× 年××月××日授權(quán)范圍 1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。 2、代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。 3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。 4、簽收行政許可批件的權(quán)利。 5、其他權(quán)利 。注：已授權(quán)的請在中打“”，未授權(quán)的請在中打“×”。委托期限委托期限自××××年××月×