1、急性闌尾炎 闌尾是位于盲腸末端的一個細管狀器官，末端為盲瑞，多位于右下腹部，但也有變異而位于其他部位者。闌尾炎比較多見，任何年齡、性別都可以發病。急性闌尾炎是腹部的急性病之一。如果治療不及時或治療不得力可發生腹膜炎，甚至有生命危險。 1.解剖闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于直腸，位于回盲腸袢23cm處。闌尾系膜由兩層腹膜組成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包繞闌尾的一個三角形皺襞，內含有血管、淋巴管和神經。闌尾的體表投影一般在麥氏點（右髂前上棘與臍連線的中、外13交界處）。由于闌尾基底部與盲腸的關系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。闌尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚

2、至超過中線到左側。闌尾的血液供應來自闌尾動脈，它是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支，是一無側支循環的終末動脈。因此當血運障礙時極易導致闌尾壞死。闌尾的靜脈與闌尾的動脈伴行，最終回流至門靜脈，進入肝臟。因此當闌尾出現炎癥時，細菌栓子脫落，可通過回腸靜脈、腸系膜上靜脈而引起門靜脈炎和肝膿腫。來源：闌尾的神經，由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經叢傳入，當闌尾急性炎癥發病初期，上傳的信息進入脊髓第10胸節時，可伴有第10脊神經所分布的臍周牽涉痛，屬內臟性疼痛。2.生理 闌尾是一個淋巴器官，參與機體免疫，但隨著年齡的增長，功能逐漸減低，甚至消失。因此成人切除闌尾后無損于機體的免疫功能。(一)病因和發病

3、引起闌尾炎的主要原因是闌尾發生梗阻(堵塞)。引起闌尾梗阻的原因有：(1)闌尾腔內導物。如糞塊、小果核、蛔蟲等。(2)闌尾壁狹窄。如以前患過急性闌尾炎，用藥治愈后，闌尾壁結疤使闌尾壁變小。同時也能減弱闌尾的蠕動功能。(3)闌尾壁上的淋巴組織腫大，闌尾腫瘤等也可以導致梗阻。闌尾腔內有許多細菌，發生梗阻后容易引起發炎，使血栓形成堵塞血管，產生壞死、感染而發病。炎癥向外發展到闌尾外層或穿入腹腔內就會化膿，引起腹膜炎。如果炎癥擴散，有可能引起肝膿腫等更為嚴重的并發癥威脅生命。 【癥狀】 1、腹痛：多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發性，這是闌尾阻塞后，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內臟神經

4、反射性疼痛。數小時后，腹痛轉移并固定在右下腹部，痛呈持續性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。約70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點，但也有一部分病例發病開始即出現右下腹痛。 不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區別，如盲腸后位闌尾炎痛在側腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區；肝下區闌尾炎可引起右上腹痛；極少數左側腹部闌尾炎呈左下腹痛。 不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發性脹痛和劇痛；壞疽性呈持續性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎后，腹痛又會持續加劇。 2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為

5、常見，早期嘔吐多為反射性，常發生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。 3、全身癥狀：初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.539之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現畏寒、高熱，體溫可達3940以上。門靜脈炎時可出現黃疸。 【體征】 1、強迫體位：病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時，其右髖關節常呈屈曲位。 2、右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征

6、，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。當炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。 3、腹膜刺激征象：有腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應，常提示闌尾炎已發展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時醫學教育網搜集整理，腹膜刺激征象可不明顯。 4、其它體征：（1）結腸充氣試驗（Rovsing試驗）：用一手壓住左下腹部降結腸部，再用另手反復壓迫近側結腸部，結腸內積氣即可傳至盲腸

7、和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽性。（2）腰大肌試驗：左側臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。（3）閉孔內肌試驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并半右股向內旋轉，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。（4）直腸指診：當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。 5、腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時，右下腹可觸到有觸痛的包塊。 6、皮膚感覺過敏：早期（尤其闌尾腔有梗阻時）可出現右下腹皮膚感覺過敏現象，范圍相當於第1012胸髓節段神經支配區，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴

8、及臍構成的三角區，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則該三角區皮膚感過敏現象消失。輔助檢查1.血、尿、便常規化驗：急性闌尾炎病的白細胞總數和中性白細胞有不同程度的升高，總數大多在12萬之間，中性約為8085。老年病人因反應能力差，白細胞總數增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現象。尿常規多數病人正常，但當發炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現少量紅細胞考試，大網站收集和白細胞。如尿中有大量異常成份，應進一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發現血細胞。2.X線檢查：胸腹透視列為常規，合并彌蔓性腹膜炎時，為除

9、外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現陽性結果：約56的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數塊結石陰影，1.4病人闌尾腔內有積氣。3.腹部B超檢查：病程較長者應急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。 鑒別診斷一闌尾本身病變1 闌尾梗阻闌尾梗阻與急性闌尾炎的癥狀非常相似，手術前難以區別。但細心檢查仍可發現有不同之處。闌尾梗阻的癥狀并不如急性闌尾炎隨時間推移而迅速加重。腹痛常直接在右下腹部出現，無轉移性右下腹痛，腹肌緊張與肛門指

10、診觸痛均較少見，闌尾梗阻的確診須靠手術及病理檢查，切除闌尾后癥狀即消失。2 闌尾蛔蟲闌尾蛔蟲的臨床表現與一般急性闌尾炎相似，但也有其特點，在蛔蟲鉆入闌尾，初期感染癥狀尚不明顯。表現為陣發性右下腹劇烈疼痛。發作過后，即感輕松。病人多有便蛔蟲史及不正確驅蛔蟲史。早期癥狀重而體征輕微，僅在闌尾壓痛點（麥氏點）附近有壓痛的條索狀物。晚期闌尾發生急性炎癥或穿孔，則難與一般急性闌尾炎鑒別，確診須等手術中見闌尾內有蛔蟲或患者數日后排出頭部有環形壓跡而無黃染的蛔蟲。3 闌尾類癌闌尾類癌是闌尾最常見的惡性腫瘤。大多數無癥狀，須手術或術后病理檢查及尸檢時偶然發現，多數為女性。由于大多數類癌位于闌尾尖部，單個存在而

11、細小，很少引起癥狀，如增大而發生機械性腸梗阻，可表現為急性闌尾炎的假象。4 血吸蟲病并發急性闌尾炎血吸蟲病并發急性闌尾炎，過去在嚴重流行區發病率很高，血吸蟲卵沉著于闌尾壁內引起纖維素樣變性，使闌尾腔狹窄和血運減少，易于發生急性炎癥，急性炎癥發生后易 于早期穿孔，有些病者甚至發病4h后已發生闌尾穿孔。故而65%70%病者就此時已并發腹膜炎，WBC總數在闌尾穿孔時也常無顯著升高，若血吸蟲病者突發右下腹疼痛時應想到此病的可能，須密切觀察及時做出診斷及處理。5 闌尾結核闌尾結核臨床上極少見，有人曾統計約占闌尾切除標本活檢的0.5%。本病好發于青壯年，可分為（1）粟粒型:最少見，為全身性粟粒型TB病或T

12、B性腹膜炎的部分表現。（2）潰瘍型:最多見，易引起繼發性感染而壁內膿腫形成或穿孔。（3）增殖型:少見，闌尾管壁增厚，外觀粗大，有時增大呈腫塊狀，可誤診為惡性腫瘤或右側卵巢囊腫，闌尾TB體征常不一致，大多數為慢性闌尾炎加上TB疾病征。如病人有肺TB或腸TB病史，右下腹經常有微痛及闌尾點（麥氏點）壓痛，下午體溫略高并有輕度TB中毒癥狀，應考慮本病的可能。本病在急性發作時很難與慢性闌尾炎急性發作時鑒別。診斷主要靠手術探查。手術切除是闌尾TB基本療法。6 闌尾粘液囊腫 1 囊腫多為橢圓形，位于闌尾尖部或可占據整個闌尾，囊腫大小不一，較小的可無臨床癥狀。如能捫及囊腫，易誤診為盲腸腫瘤。盲腸TB

13、及卵巢囊腫，闌尾粘液囊腫常見并發癥，急性闌尾炎，急性腸梗阻，腸扭轉，腸套疊，卵巢囊腫扭轉等急腹癥征象。可導致多系統臨床癥狀，其次囊腫破裂，囊腫繼發感染，少見的是囊腫扭轉壞死致出血性盲腸炎。鑒于闌尾粘液囊腫并發癥多，表現各異，臨床誤診率極高，所以有下列情況應考慮闌尾粘液囊腫:（1）有闌尾炎或闌尾周圍膿腫病史，炎癥消退后回盲部仍有腫物。（2）右下腹腫塊大小不等，表面光滑，可有一定的活動度或有輕微壓痛。（3）B超提示右下腹部囊性腫塊或腹內多發性粘液囊腫。（4）X線鋇餐灌腸示闌尾不顯影，盲腸端外壓充盈性缺損或盲腸受壓移位和變形。（5）腹腔粘液性積液，腹穿不易抽出者。 二與內科急腹癥的鑒別：1

14、、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。2、急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼發于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。3、局限性回腸炎：病變主要發生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層

15、腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。三、與婦產科急腹癥的鑒別：1、右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后，腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經及早孕史，而且發病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內出血及出血性休克現象。婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。2、卵巢囊腫扭轉：右側卵巢囊腫蒂扭轉后，囊腫循環障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊

16、史，且發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。3、卵巢濾泡破裂：多發生于未婚女青年，常在月經后兩周發病，因腹腔內出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。4、急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。四、與外科急腹癥的鑒別：1、潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔后，部分胃

17、內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2、急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛;而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎

18、，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發炎的憩室。4、右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。超聲對闌尾炎的診斷急性闌尾炎是一種臨床常見病，各個年齡段均可發生，但多以青壯年多見，由于闌尾腔阻塞和細菌侵入致闌尾水腫充血，化膿壞疽及穿孔，使體積較正常稍增大到明顯增大，而形成一近實性盲管樣組織1，它為超聲診斷的基礎。超聲對闌尾的顯

19、示與闌尾的形態、腫大程度、所在部位的聲波干擾因素有關2。急性單純性闌尾炎超聲聲像圖表現：在闌尾炎早期由于闌尾充血腫脹較輕，其正常結構改變可不明顯。聲像圖可出現圓形或橢圓形透聲區或長條形管狀結構，直徑在0.71.0cm，但多半1.4cm，管壁厚0.3cm，管壁層次結構模糊，回聲不均勻。急性化膿性闌尾炎：闌尾化膿后腫脹增粗，闌尾腔內積膿液，聲像圖表現在闌尾區可出現長管狀低回聲區，周邊不規則，管壁明顯增厚，常0.3cm，闌尾腔內有時見稀疏光點，有的還可見闌尾糞石的強光團伴聲影。壞疽性闌尾炎：由于病情未得到及時控制，而使闌尾腔內積膿增多，致使闌尾壞死穿孔，超聲表現為闌尾正常結構消失，闌尾區出現周邊不規

20、整的不均質的低回聲區，它不隨呼吸移動，如出現闌尾穿孔時，闌尾壁連續性中斷，闌尾腔內見氣體強回聲，液性暗區增多。上述各型如合并糞石，可在闌尾腔內見到團狀強回聲伴聲影。闌尾炎及周圍膿腫：由于闌尾化膿后膿汁外滲，而被大網膜及鄰近器官包裹形成團塊不移動，不隨呼吸活動，超聲表現為邊界欠清晰，形態不規則的回聲極不均勻的類圓形或不規則形團塊，內部顯示雜亂的強回聲和不規則形無回聲暗區，部分見糞石強回聲，伴聲影。所謂直接征象即在右下腹麥氏點附近，右側腰大肌旁，探及低回聲管道，無蠕動，一端與回盲部相連，一端為盲端，逐漸變細，呈“鼠尾征”，管壁可呈高-低-高回聲或為弱強相間的環行回聲，可為35層。某些患者黏膜層回聲

21、不連續，腔內為低或無回聲，有密集強光點漂浮，橫斷面呈“同心圓征”或“靶環征”。所謂間接征象包括右下腹腸間隙或子宮(膀胱)直腸陷凹少量積液，回盲部腸管內積液，蠕動活躍，闌尾根部糞石回聲，闌尾壁周邊積液等。解剖上闌尾位置變異較大，加之闌尾前方腸道內容物的干擾，對急性闌尾炎的診斷造成了一定的困難，尤其是急性單純性闌尾炎因為癥狀不典型、管壁增厚及管徑增粗不明顯，周圍無炎性滲出，故漏診的比例較其他型大(31/45)。另外，要警惕僅查見腹腔積液，而患者又有腹膜炎癥狀時，要想到闌尾穿孔可能3。闌尾炎還應與以下疾病鑒別：與右側輸尿管結石、卵巢卵泡或黃體囊腫破裂、右側輸卵管或卵巢妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、右側輸

22、卵管炎的鑒別：闌尾炎為管道狀低回聲，加壓后形態不改變；右側輸尿管結石，擴張輸尿管內探及強回聲團塊伴聲影，結石以上輸尿管擴張，同側集合系統可見分離暗區；右側輸卵管炎：在右側附件區可見類實質性、囊性或混合性回聲團塊；卵巢囊腫蒂扭轉：可見囊腫，于囊腫扭轉的蒂部壓痛明顯，子宮直腸陷凹可見液性暗區，穿刺可見血液；卵巢卵泡或黃體囊腫破裂及異位妊娠破裂聲像圖相似，均可有異常回聲團塊和子宮直腸陷凹積液，穿刺為血液，須結合有無停經史，發病時處于月經周期的時間鑒別。與充液性腸管鑒別：后者管徑較大，有蠕動，探頭加壓后變形，而闌尾炎無此特點。與麥克爾憩室炎鑒別：麥克爾憩室是胚胎期卵黃管回腸端未閉而形成的，麥克爾憩室炎

23、的表現與下段回腸其他憩室炎相似，難與急性闌尾炎鑒別，其疼痛定位差，最明顯的壓痛點更靠內一些。麥克爾憩室術前診斷難，傳統的鋇餐X線檢查和99mTc閃爍掃描檢查，具有一定的診斷價值4。對于體型較胖者和腸氣較多者，超聲診斷還有一定的難度，需要進一步的探討5CT對闌尾炎的診斷。 急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一, 大多數患者的臨床表現典型, 結合實驗室資料即可以明確診斷. 不需要借助影像學檢查. 但是據外科文獻3-4報道, 平均約20%的急性闌尾炎臨床癥狀不典型; 另有一些其他病變酷似闌尾炎的臨床表現, 事實上, 40歲以下婦女由于很難與盆腔炎性疾病和急性婦科病區別, 闌尾切除的假陽性率高達35%-45

24、%3-4. 因此需要借助影像學幫助鑒別. 對疑為急性闌尾炎的患者常規采用CT檢查, 其特異度為95%, 敏感度為100%1-5, 從而減少不必要的剖腹探查. 闌尾顯示與CT檢查掃描參數及質量有相當大的關系. 有文獻報道使用5mm層厚掃描, 對于臨床懷疑闌尾炎患者診斷敏感性可達到100%. Weltman et al1的研究中采用5 mm層厚掃描, 94%可確定異常闌尾, 采用10mm層厚掃描則僅為69%. 根據條件及患者狀態可選擇以下幾種CT檢查方法: (1)非增強的螺旋CT檢查法: 不需要對比劑, 在一次屏氣下, 連續掃描多層; (2)口服造影法: 用800 mL稀釋的硫酸鋇或2%的泛影葡胺

25、等在掃描前15, 60 min分兩次飲入以充盈小腸, 有時也可使闌尾充盈; (3)經直腸注入對比劑法; (4)靜脈注入對比劑法: 經靜脈團注對比劑或以1.5 mL/s的速度注入100 mL后再以1 mL/s的速度注入余下的50 mL. 我們認為由于闌尾炎的CT掃描多為急診檢查, 靜脈注射非離子型對比劑價格較高昂, 而且多有不便, 同時也存在著對比劑過敏反應的危險, 故不宜作為常規檢查方法; 口服對比劑后需60-90 min甚至更長時間方可到達回盲部, 耗時太長, 因此可能延誤治療; 而且與患者的腸道準備情況有關, 也不能廣泛使用. 螺旋CT的MPR價格較便宜, 耗時少, 簡便易行, 有利于對病

26、變及其周圍情況的觀察, 提高不典型闌尾炎的診斷符合率, 故可廣泛采用10-16.     闌尾炎的常見CT表現為: (1)直接征象-闌尾的異常: 闌尾增粗(闌尾橫徑大于6 mm)、闌尾壁增厚、闌尾腔擴大、闌尾結石(若有穿孔, 闌尾結石亦可位于闌尾膿腫或周圍組織內)、增強掃描闌尾壁可見強化; (2)間接征象-闌尾周圍的異常: 闌尾周圍炎性改變、闌尾膿腫(表現為盲腸周圍或盆腔內低密度積液區, 或表現為軟組織密度灶, 腔內或周圍混有小氣泡影)、回盲部局部淋巴結腫大、盲腸末端的異常(盲腸末端局部腸壁增厚, 即箭頭征)1-2,12-16.    

27、; 鑒別診斷8-16: 克隆病、盲腸炎、腸結核、腸道腫瘤和盆腔炎等病變位于右下腹時, 可有與闌尾炎相似的CT表現, 應與之鑒別. 本組病例誤診為腫瘤2例, 盆腔炎1例. 誤診為腫瘤的原因是患者年齡大且無典型臨床表現, 臨床體檢捫及右下腹包塊, CT示盲腸壁明顯增厚. 一般來說, 腸腫瘤往往表現為腸壁不對稱性增厚, 不均勻性強化, 強化不如炎性腸壁明顯, 如果發現鄰近組織直接受侵、腹膜種植或遠處轉移則可以肯定診斷. 本組診斷為盆腔炎的病例CT僅表現為右下腹膿腫及周圍炎性反應, 易與源于附件的炎癥或膿腫相混淆, 但后者可見與子宮角相連, 常伴有盆腔積液, 膿腫內及周圍很少有氣體, 而闌尾膿腫常局限

28、在盲腸周圍或結腸后. 含氣體的盆腔膿腫則提示胃腸道來源, 如闌尾炎、憩室炎和克隆病. 憩室炎在我國很少見, 如果見到憩室及局限性腸壁增厚和腸管周圍炎則要考慮為憩室炎. 闌尾比較細長, 位置和形態變異大, 當病灶與周圍廣泛黏連時就更不易觀察. 螺旋CT的MPR可以從不同的角度觀察病變及其周圍組織的情況, 有利于判斷病灶的中心和起源, 尤其是可以細致地觀察有無糞石或小氣泡, 觀察子宮和鄰近脂肪間隙、腸道的情況, 為不典型闌尾炎的診斷和鑒別診斷提供參考. 本組病例采用MPR的方法較單純采用軸掃的方法診斷符合率明顯提高, 證明這一方法較為優越.     我們認為由于小兒患

29、者腹腔內脂肪成分相對較少, 缺乏天然對比, 同時, 小兒腸袢較細小, 腸內容物多, 且迂曲, 相互重疊, 難以詳細觀察闌尾及回盲部的情況, 對診斷帶來一定的困難, 對于采用MPR法仍然無法鑒別的病例, 應結合臨床表現、CT增強檢查及檢查前口服或結腸內給予對比劑等方法. 對確定病變性質可能有幫助. 尤其是對右下腹有混雜密度包塊的病例臨床特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎出生后新生兒闌尾呈漏斗狀，不易發生由淋巴濾泡增生或者糞石所致的闌尾管腔阻塞，因此，新生兒急性闌尾炎很少見。又由于新生兒不能提供病史，其早期臨床表現如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等又無特征性，發熱和白細胞升高均不明顯，因此診斷易|贊延遲

30、，穿孔率可高達5085。診斷時應仔細檢查右下腹壓痛和腹脹等體征，并應早期手術治療。小兒急性闌尾炎小兒大網膜發育不全，不能起到足夠的保護作用。患兒也不能清楚地睫供病史。臨床特點：病情發展較快且較重，最常見的主訴是全腹疼痛，早期即出現高熱、嘔性等癥狀；右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是診斷小兒闌尾炎的重要依據；穿孔發生早，穿孔率較高（15-50）。診斷小兒急性闌尾炎需仔細耐心，取得患兒的牖賴和配合，再經輕柔的查體，左、右下腹對比，仔細觀察病兒對檢查的反應，作出判斷。治療原則是早期手術，并配合輸液、糾正脫水、應用廣譜抗生素等。妊娠期急性闌尾炎較常見。妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾

31、被增大的子宮推擠；向右上腹移位，壓痛部位也隨之升高。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網膜難以包裹炎癥闌尾、腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴散圳這些因素給妊娠中期急性闌尾炎的診斷增添了困難。B超或CT檢查可幫助診斷。炎癥發展易到流產或早產，威脅母子生命安全。治療時，以闌尾切除術為主。開腹手術是最快捷和安全的措施。妊娠后期的腹腔感染難以控制，更應早期手術。圍手術期應加用黃體酮。手術切口的位置比非妊娠者偏高，操作要輕柔；，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術后使用廣譜抗生素。加強術后護理。臨產期的急性闌尾炎如并發闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經腹剖

32、宮產術，同時切除病變闌尾。老年人急性闌尾炎隨著社會老齡人口增多，老年人急性闌尾炎的患病人數也相應增加。老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強烈，體征不典型，臨床表現輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發生改變，易導致闌尾缺血壞死或穿孔。加之老年人常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重。早期手術的危險要比延遲手術的危險小得多。所以一經診斷應及時手術，同時要注意處理伴發的內科疾病。AIDSHIV感染病人的闌尾炎其臨床癥狀及體征與免疫功能正常者相似，但不典型；此類病人白細胞不高，常被延誤診斷和治療。

33、B超或CT檢查有助于診斷。闌尾切除術是其主要的治療方法，強調早期診斷并手術治療，可獲較高的短期生存率，否則穿孔率較高。（一）治療原則1.急性單純性闌尾炎：條件充許時可先行中西醫相結合的非手術治療，但必須仔細觀察，如病情有發展應及時中轉手術。經保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發作的機會很大。2.化膿性、穿孔性闌尾炎;原則上應立即實施急診手術，切除病理性闌尾，術后應積極抗感染，預防并發癥。3.發病已數日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待36個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。4.高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，

34、原則上應和成年人闌尾炎一樣，急診手術。（二）非手術治療：主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1.基礎治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等。2.抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3.針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強刺激，留針30分鐘，每日二次，連續三天。4.中藥治療：可分外敷和內服兩種。（1）外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細末后用溫水調成糊狀，供外敷用。（2）內服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據中醫辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。瘀滯期：用闌尾化瘀湯：主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。蘊熱期：用闌尾清化湯：主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。毒熱期：用闌尾解毒湯：主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。（三）手術治療：主要適應于各類急性闌尾炎，反復發作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。1.術前準備：術前46小時應禁飲食，確定手術時間后可給適量的鎮痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌