1、創(chuàng)傷性休克早期限制性液體復(fù)蘇的臨床研究浙江省溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科 主任醫(yī)師 肖彪 （325024）【摘要】目的：探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用。方法：對應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行治療的230例創(chuàng)傷性休克患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇后，患者輕、中度休克得到很好控制，手術(shù)預(yù)后效果良，重度休克患者32例休克得到控制，順利通過手術(shù)，7例患者因傷勢嚴(yán)重死亡，重度休克死亡率19.7%。結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克的救治中有重要意義。在創(chuàng)傷性休克的搶救中，既要強(qiáng)調(diào)盡早、快速補(bǔ)液，也應(yīng)注意補(bǔ)液的量和方式。 【關(guān)鍵詞】  創(chuàng)傷性休克 液體復(fù)蘇 治療創(chuàng)傷性休克

2、已成為威脅人類死亡的重要因素之一，而補(bǔ)液治療在創(chuàng)傷性休克的治療中起到極其重要的作用，受到臨床醫(yī)師的重視。然而，補(bǔ)液的方式仍有較多爭議，值得臨床探討。現(xiàn)將我院急診科2004年11月2010年11月收治的230例創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇治療的情況總結(jié)分析如下。臨床資料1.1  一般資料： 109例創(chuàng)傷性休克的患者中，男106例，女124例，交通事故傷100例，高處墜落傷102例，其他原因傷28例。單發(fā)傷70例，二處傷45例，二處以上復(fù)合傷115例。按休克指數(shù)分類：輕度休克90例，中度休克103例，重度休克37例。1.2  急診補(bǔ)液措施，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥

3、乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為（23）1，總液體量在1 5001 750 ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm Hg以上，紅細(xì)胞比容（HCT）>30%。對于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至10001500 ml，羥乙基淀粉1000 ml以上，同時備好同型全血至少800 ml，總液體量在2500 ml以上。1.3  效果：輕、中度休克患者103例經(jīng)過積極補(bǔ)液治療后，血壓基本恢復(fù)并穩(wěn)定，經(jīng)進(jìn)一步手術(shù)治療后，預(yù)后良好；重度休克患者31例經(jīng)迅速擴(kuò)容后，

4、血壓回升，休克得到控制，為進(jìn)一步手術(shù)奠定了良好基礎(chǔ)；6例重度休克患者，來診時血壓已測不到，除創(chuàng)傷性休克外，還伴有頭部或胸部的嚴(yán)重復(fù)合傷，雖經(jīng)積極搶救或手術(shù)治療，休克未能糾正，臨床死亡。重度休克死亡率19.7%。討 論    創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體受外界有害致病因素和(或)受機(jī)械性致傷因子的侵襲，而引起的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)一體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌流不足，導(dǎo)致的細(xì)胞急性缺血、缺氧為特征的綜合征。而對于創(chuàng)傷性休克有效的救治則是進(jìn)行合理的補(bǔ)液，即液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷性休克的發(fā)生一般有兩種因素，一是由于出血引起有效血容量下降

5、，組織灌流不足、缺血、缺氧；二是由于創(chuàng)傷后細(xì)胞受損，釋放出細(xì)胞膜內(nèi)層上的氨基磷脂和其他炎性細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子等，激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)，形成微血栓，阻斷一個或多個器官的微循環(huán)，最后導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多臟器功能衰竭(MOSF)1。傳統(tǒng)搶救創(chuàng)傷失血性休克的治療原則是盡快、盡早經(jīng)靜脈補(bǔ)充大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，治療目的是迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使生命體征盡可能恢復(fù)或接近正常，并維持重要器官的血液灌流。Goris就曾提出失血性休克患者的救治需要大量補(bǔ)液，包括晶體液、血液和其他膠體液，補(bǔ)液總量應(yīng)超過失血量的50100%2

6、。但目前越來越多的報道表明，對于出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克，早期休克大量液體復(fù)蘇會降低機(jī)體的凝血功能，使損傷部位已形成的血栓脫落，局部壓差增大，血管保護(hù)性痙攣解除而加重出血，使患者的并發(fā)癥和病死率反而增加3。國外學(xué)者Owen也認(rèn)為，大量補(bǔ)液并不能增加心臟、肝臟和腎臟等器官的血流灌注，大量補(bǔ)液被認(rèn)為是不明智的4。國內(nèi)學(xué)者鐘剛研究也發(fā)現(xiàn),輸液量的多少并不能顯著改變患者的預(yù)后5。因此，人們提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。限制性液體復(fù)蘇是近年來研究的一個熱點，即在應(yīng)用手術(shù)控制出血前、審慎地實施低血壓措施，以減少內(nèi)出血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多

7、地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。動物實驗證明，限制性液體復(fù)蘇更能改善出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克的預(yù)后。吳恒義等提出，可通過休克指數(shù)()來調(diào)節(jié)輸液速度6。高滲溶液在休克復(fù)蘇中的作用也已得到人們的肯定。國內(nèi)亦有早期使用高滲鹽水進(jìn)行復(fù)蘇取得較好療效的報道。高滲溶液是指高滲氯化鈉溶液()及與膠體液配伍使用的溶液。動物實驗及臨床研究都證明，高滲溶液使回心血量增加，血黏度下降，可以擴(kuò)充血容量，改善休克時的血流動力學(xué)，加強(qiáng)心臟功能，減輕組織水腫，增加尿量，降低顱內(nèi)壓，改善腦、肺、腎等器官功能。若濃度過高，用量過大，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。目前提倡小劑量療法，對于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)，可按4 ml/kg輸入7

8、.2%7.5%的進(jìn)行復(fù)蘇，并注意有無繼發(fā)出血等7。研究發(fā)現(xiàn)，在出血得到有效控制前積極液體復(fù)蘇，會使那些已經(jīng)形成的血栓因為血壓的回升而被沖破，從而引發(fā)再次出血。另外，在大量輸入晶體和膠體的時候，凝血因子濃度和血液粘稠度都會下降，導(dǎo)致出血傾向，引起出血加重。大量的輸液會導(dǎo)致體溫下降血液稀釋，血液的攜帶氧能力下降。限制性液體復(fù)蘇可以明顯改善療效和病人的預(yù)后。不僅使用于所有年齡組的鈍性損傷合并出血病人，而且也適用于顱腦外傷的病人。我們認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇的指標(biāo)為：1、對于年輕和身體狀況好的穿透傷出血病人，只要維持收縮壓在90 mmHg就足夠了，這樣可以讓病人既耐受又科避免手術(shù)開始前由血壓高導(dǎo)致的出血。甚

9、至有人建議只要能觸摸到橈動脈的波動就可以不輸血，這似乎有點偏激。2、對于嚴(yán)重腦外傷的病人，因為顱內(nèi)壓的升高會導(dǎo)致腦灌注壓下降，這樣的病人可以維持在120mmHg左右。3、對于那些老年人或原先有高血壓等病人，可以根據(jù)病人的實際情況來確定容許低血壓的水平，以防臟器灌注不足。目前，對于創(chuàng)傷性休克尤其是重癥創(chuàng)傷性休克尚無有效的救治方法，其傷亡率和傷殘率很高，嚴(yán)重威脅人類生命和生存質(zhì)量。因此，創(chuàng)傷性休克的防治仍是必須加以重視的問題。【參考文獻(xiàn)】  1Robert M Hardaway.Traumatic shock aliaspost traumatic critical illnessJ.A

10、m Surg，2000，66(3)：284. 2Goris JA.Pathophysiology of shock in traumaJ.Eur J Surg，2000，166(2)：284.3Dana M Soucy，Malcolm Rude，Wen Chsia，et al.The effects of varying fluid volume and rate of resuscitation during uncontrolled hemorrhageJ.J Trauma，1999，46(2)：209.4Owens TM，Watson WC，Prough DS，et al.Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirementsJ.J Trauma，1995，39(2)：200.5鐘