1、第一篇般護理常規第一章 一般護理第一節 出入院一般護理一、入院護理入院護理是指患者住進醫院后，護理人員對患者所進行的一系列醫護活動 的安排。1. 病區護士接待患者后確定床位，填寫各種卡片，交代用物，并通知主管醫生。2. 責任護士向患者介紹住院須知、探視和陪護制度、病區環境及自我介紹。3. 危重患者應安置在重病室或搶救室，配合醫生做緊急處理，并做好護理記錄。4. 入院后對患者進行評估，填寫護理記錄單，測體溫、脈搏、呼吸、血壓、 體重，記錄于體溫單，并根據病情給予舒適臥位。5. 新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸 2次（ 7：00，15：00），連續 3日， 無異常者改為每日 15：00測體溫，脈

2、搏，呼吸 1 次。6. 體溫達到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸 3次（7: 00、15: 00、 19: 00）;測體溫超過38.5C以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至 體溫恢復正常 3 日后改為每日一次。7. 與營養室聯系，為患者準備膳食，指導患者飲食衛生。8. 了解患者情況，做好心理疏導，消除顧慮，積極配合治療。9. 遵醫囑給予各項治療、護理及飲食。10. 按病情進行分級護理11. 遵醫囑，次日晨留大小便，血常規檢查及其他化驗。12. 每日記錄大便一次，大便次數增多，便秘 3 日者（胃腸道手術除外）給 以處理。根據病情選用緩瀉劑，必要時灌腸。13. 每周測體重一次，并記

3、錄于體溫單相應欄內，不能起床者以“臥床”表 示。、出院護理出院護理是指患者在經過治療與護理后，基本恢復健康。醫師根據患者 病情決定出院日期，并預先通知患者或家屬，以便做好準備。1. 接收醫生出院醫囑后，預先通知患者或家屬，以便做好準備。2. 指導患者辦理出院手續，撤銷各種卡片和病區各種記錄，并在體溫單相應 欄內寫明出院時間，整理病歷后交給主管醫師。3. 根據病情及患者康復程度進行健康指導，包括出院后注意事項、用藥、休 息、飲食、功能鍛煉及復查時間。4. 征求患者及家屬對治療、護理等方面意見，以便改進工作。5. 辦妥出院手續，清點病區物品，協助患者整理用物，并護送其出病區。6. 徹底清理床單位，

4、進行終末消毒。處理畢，鋪好備用床。第二節 分級護理患者住院期間，由于疾病不同、病情輕重不一，需給予不同級別的護理。、特級護理指征：1. 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。2. 重癥監護患者3. 各種復雜或者大手術后的患者。4. 嚴重創傷或者大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。6. 實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者。7. 其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：1. 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2. 根據醫囑，正確實施治療、護理措施。3. 根據醫囑，準確測量出入量。4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科

5、護理，如口腔護理、壓瘡護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施。1. 保持患者的舒適和功能體位。2. 實施床旁交接班。二、一級護理指征：1. 病情趨向穩定的重癥患者。2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩定的患者。4. 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 提供護理相關的健康指導。三、二級護理指征：1. 病情穩定，仍

6、需臥床的患者。2. 生活部分自理的患者。護理要求：1. 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據患者病情，正確實施治療、給藥措施。4. 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5. 提供護理相關的健康指導。四、三級護理指征：1. 生活完全自理且病情穩定的患者。2. 生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：1. 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施4. 提供護理相關的健康指導。第三節 危重患者護理1. 將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫度、濕度適宜。2. 護

7、理風險評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況、陽性輔助檢查、各種管 道、藥物治療情況等。3. 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速） ，吸氧（視 病情調整用氧流量） ，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相 應檢查，必要時行積極術前準備等。4. 臥位與安全（1）根據病情采取合適體位。（2）保持呼吸道通暢，對昏迷患者應及時清除呼吸道分泌物，予以氧氣吸入。（3）抽搐的患者可用牙墊、開口器、防止舌咬傷、舌后墜。（4）高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱者及嬰幼兒應加用護欄，必要時 給予約束帶，防止墜床，確保患者安全。（5）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置

8、處于備用狀態。5. 嚴密觀察病情，持續 24 小時生命體征的監測，動態觀察和評估患者的病情變 化，發現異常情況，及時報告醫生，積極配合醫師進行各項搶救處置。6. 遵醫囑給藥，執行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。7. 妥善固定患者的各種引流管， 標示明確并保持引流通暢， 觀察并記錄引流液的 量，顏色及性狀。8. 保持大小便通暢， 有尿潴留者采取誘導方法以助排尿，必要時導尿。便秘者視 病情予以灌腸。9. 視病情予以飲食護理， 保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁 食患者可予以靜脈營養。10. 加強基礎護理。（1）保持患者清潔舒適。（2）保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。（

9、3）做好呼吸咳嗽訓練，每 2 小時協助患者翻身、拍背、指導做深呼吸，以助 分泌物排出。（4）加強皮膚護理，預防壓瘡。11. 心理護理：及時巡視、關心患者，據病情做好與家屬溝通，建立良好護患關 系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。第四節 圍手術期護理一、手術前護理1. 協助醫生準確及時地做好患者的全面檢查，如手術前需要做血、尿、大便 常規、出凝血時間及心、肺、肝、腎功能的檢查。2. 心理護理：評估患者的身心狀況，減輕術前緊張、焦慮、恐懼等心理，增 加患者參與治療和護理的意識，以利于機體的恢復。3. 皮膚準備：術前 1 日，患者應剪指甲、洗澡，手術區域按常規備皮，防止 切口感染。4. 胃腸道手術

10、：術前 1 日服用瀉藥或灌腸，術前 12小時禁食， 4-6 小時禁水5. 配血及藥物過敏試驗。6. 保證休息及良好的睡眠。7. 病情觀察：監測生命體征，注意病情變化。8. 術晨準備：患者應取下義齒及首飾，按要求放置胃管、尿管，術前半小時 給予麻醉前用藥。9. 手術后用物準備：備好麻醉床及術后用物，如麻醉護理盤，氧氣、負壓吸 引器、引流袋、心電監護儀等。二、手術中護理1. 心理護理：熱情接待患者，做好心理疏導，減輕對手術的恐懼。2. 安全查對：做好入室時、麻醉前、手術劃皮前、離室前的核查，按安全核 查表逐項查對患者信息及手術部位標識并確認填寫。3環境準備：做好手術間物表清潔，空氣消毒，調節好手術

11、間的溫度2225C4. 物品準備：檢查儀器設備及手術器械是否處于良好備用狀態；檢查無菌物 品是否符合要求。5. 按靜脈輸液流程建立靜脈通道，協助麻醉師麻醉，按醫囑進行或協助導尿。6. 術前用藥：遵醫囑術前 30分-2小時使用抗生素，嚴格查對藥名、劑量、皮 試情況、用后及時簽名。7. 體位準備：按體位安置原則協助醫生擺好手術體位。8. 術中配合（1）打開無菌包、鋪無菌臺、穿手術衣、戴手套等規范操作，嚴格無菌技術。（2）保證電刀等儀器規范安全使用。（3）密切觀察病情，保持術中輸液通暢、體位安全；密切觀察手術進展，及時提供術中所需物品，確保手術順利進行（4）熟練傳遞器械，配合主動、默契，遵守無菌、無

12、瘤原則。（5）術前、關閉體腔前、術畢清點物品，并記錄、簽名，認真填寫手術護理 記錄單。（6）標本按流程處理：臺上妥善保管，臺下認真登記，合理保存，及時送檢。（7）協助醫生包扎傷口，協助搬運，將患者身上血跡擦凈。（8）護送患者至病房或麻醉恢復室，認真交接手術情況及攜帶物品，檢查皮 膚完整性，有無電擊傷。三、手術后護理1. 搬運患者2. 保持正確體位：麻醉術后患者去枕平臥，頭偏向一側，腰麻術后平臥6 小時；頸、胸、腹部手術患者麻醉清醒后改為半臥位，抬高床頭30 -40；頭部手術患者麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭15 -30；脊柱手術后患者需臥硬板床；四肢手術后患者應抬高患肢。3. 病情觀察。（1

13、）監測生命體征，根據麻醉方式測量血壓、呼吸、脈搏，直至平穩。（ 1） 保持呼吸道通暢，防止誤吸。（ 2） 觀察傷口滲血，滲液情況。（ 3） 根據需要記錄出入量。（ 4） 各種引流管的護理：妥善固定、標示清楚，防止脫落、扭曲，保持引流 通暢，觀察引流物的顏色、性質和量。4. 營養支持：術后應維持患者營養需求，禁食期間給予靜脈營養支持，保持水、電解質平衡5. 疼痛護理：向患者解釋疼痛的原因及可能持續的時間，做好心理護理，必 要時遵醫囑給予止痛劑，并觀察止痛效果。6. 并發癥護理。 （1）出血：術后應密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發現出血征象。（ 2）切口感染：注意保持床鋪及衣物整潔，如有

14、污染及時更換，如術后3-5 天患者仍有劇烈疼痛，應觀察切口有無感染跡象。（3）切口裂開：避免腹壓增加，切口裂開輕者用蝶形膠布粘貼，內臟脫出應到 手術室無菌下還納（禁現場納入）并行減張縫合，合理應用抗生素并加強營養。（4）肺部并發癥：鼓勵患者進行主動有效的咳嗽訓練，定時翻身叩背，可采用 霧化吸入濕化氣道，促進排痰。（5）尿路感染：及時處理尿儲留，保持尿液通暢，多飲水，插導尿管時注意無 菌操作，合理應用抗生素等。（ 6）血栓性靜脈炎：停止患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動， 50%硫酸鎂濕熱敷， 嚴禁按摩（防血栓脫落致肺栓塞） ，靜脈滴注低分子右旋糖酐、復方丹參液、降 纖酶等。第五節 發熱護理【一般概念

15、 】 發熱是指機體對于致病因子的一種防御反應，是由于各種原因引起的機體 散熱減少或產熱增多或伴體溫調節中樞功能障礙所致。 引起發熱的病因大致可分 為感染性和非感染性兩大類。按發熱程度分為（腋窩溫度）低熱體溫37.5C 38C，見于結核病、風濕病等；中等熱體溫 38C 39C，見于 一般感染性疾病等；高熱體溫39C 40 C,見于急性感染等；過高熱體溫40C以 上，見于中暑等。按發熱類型分為：稽留熱：體溫持續在39 C 40C或更高，每日體溫波動范圍在 1C以內，最低值 仍在正常體溫以上，見于大葉性肺炎、傷寒等；弛張熱：持續高熱39C以上，每日體溫波動在2C以上，見于化膿性感染，敗血癥等；間歇熱

16、： 突然高熱， 持續數小時后又恢復正常， 間歇數小時或更長時間又突然上 升，如此反復發作，見于瘧疾等； 不規則熱：發熱持續時間不定，變化無規律，見于結核病、風濕熱等。【護理常規 】一、按入院一般護理常規二、一般護理1. 休息：發熱時患者應臥床休息，煩躁不安、神志不清、譫妄、驚厥時應用 床檔，防止墜床，必要時用約束具。2. 飲食：給于高熱量流質或半流質飲食，病情允許情況下，鼓勵患者多飲水， 每日一般不少于 3000ml。3. 保持口腔清潔，根據病情選用漱口液。4. 如服退熱劑后大量出汗，應及時更換床單、衣服，避免受涼，給予皮膚護理。5. 懷疑有傳染病時，先給予一般隔離，確診后遵醫囑執行。6. 診

17、斷未明確者，協助醫師進行各種檢查。三、病情觀察1. 觀察患者生命體征變化， 每 4 小時測體溫、脈搏、呼吸 1 次，必要時測血壓， 注意發熱特點及其伴隨癥狀。2. 注意輸液速度，給以足夠液體量，維持水、電解質平衡。3. 注意皮膚有無皮疹、出血點、蕁麻疹、瘀斑以及黃疸等情況。4. 觀察痰、嘔吐物、尿、大便的顏色、性質及量。四、降溫護理1. 物理降溫：凡體溫超過 39C以上者，頭部給以冷敷；40C以上者根據病情 給以酒精擦浴 （出血性疾病除外 ）或溫水擦浴，半小時后測體溫并記錄。2. 藥物降溫：應用退熱藥后大量出汗及體溫驟降時易引起虛脫，如面色蒼白、 大汗淋漓、脈快而細、血壓下降、四肢發涼、紫紺、

18、甚至神志不清，應及時給以 處理，備好急救藥品，對原因不明的高熱慎用退熱劑。第六節 昏迷護理【一般概念 】：昏迷是指各種原因引起的大腦皮層或皮層下網狀結構發生高度抑制的一種 癥狀。主要病因為中樞神經系統疾病， 如感染、腦血管疾病、 顱腦損傷、腦腫瘤、 癲癇；全身性疾病，如內分泌及代謝障礙性疾病、各種中毒；嚴重感染，如敗血 癥，感染性休克等。根據意識障礙程度分為：1. 嗜睡：為最輕的意識障礙，患者持續處于睡眠狀態，易被喚醒，但很快又入 睡，喚醒后能正確回答問題和做出各種反應。2. 意識模糊：患者對周圍環境漠不關心，表情淡漠，答語簡單遲鈍，對時間、 地點、人物的定向力完全或部分障礙。3. 昏睡：患者

19、處于熟睡狀態，不易喚醒，不能正確回答問題。4. 譫妄：患者意識障礙同時伴有精神激動或躁動，煩躁不安，感覺錯亂，定向 力喪失，語無倫次，可有幻覺。5. 昏迷：為嚴重的意識障礙，按其程度分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自 主運動，對強烈刺激有反應，生理反射存在，生命體征基本正常；深昏迷：意識 完全喪失，對各種刺激無反應，全身肌肉松弛，對光反射及淺反射均消失，生命 體征出現嚴重改變。【護理常規 】：一、按入院一般護理常規二、一般護理1. 昏迷患者應安置于搶救室，備齊搶救藥品及物品。2. 體位：患者處于平臥位，頭偏向一側。3. 飲食：給予鼻飼流質，保持營養及體液平衡。4. 保持呼吸道通暢，防止分泌物吸

20、入呼吸道，必要時吸痰，如有窒息可行氣 管切開，并按氣管切開護理常規護理。5. 注意安全：煩躁不安、譫妄時應加床檔，以防墜床；床頭橫立一枕，以防 頭部撞傷；痙攣、抽搐者可用開口器、壓舌板防止舌咬傷；有活動假牙應取下， 以防誤吸入氣管；舌后墜者及時用舌鉗牽出；去除發夾，修剪指甲，防止外傷。6. 注意皮膚護理，每 2 小時翻身一次，防止壓瘡發生。7. 防止角膜損傷，對眼瞼不能閉合者涂以抗生素眼膏，并用油紗布蓋眼。8. 保持口腔清潔，口腔護理每日 3-4 次，以防口腔感染。張口呼吸者用濕紗布 蓋口，保持濕潤清潔。9. 肢體癱瘓者，病情許可給與被動運動，注意防止肢體萎縮和足下垂。10. 詳細記錄“危重患

21、者護理記錄單” ，并嚴格床頭交接班。三、病情觀察1. 定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者給以物理降溫，呼吸困難者給 以氧氣吸入。2. 注意患者神志變化、瞳孔大小及光反射、皮膚色澤、四肢溫度、呼吸氣味、 有無腦膜刺激癥狀及肢體癱瘓等。3. 注意嘔吐物、排泄物及引流物性狀、顏色及量，并記錄。尿失禁者給予保 留導尿，定期開放和更換， 清醒后及時拔除， 誘導自主排尿， 并保持會陰部清潔， 防止泌尿系感染。第七節 休克護理【一般概念 】休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環血量銳減，機體代償失調 所引起的一種臨床綜合征。 其特點為急性微循環灌注不足、 細胞缺氧和全身重要 臟器功能障礙。通常分為

22、低血容量性、感染性、心源性、神經源性和過敏性休克 五類。休克的病因很多，無論哪一種休克，有效循環血量銳減都是其共同特點。 臨床表現分為休克早期，休克中期，休克晚期。休克早期表現為精神緊張、興奮 或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率呼吸加快、 尿量減少、血壓正常或稍高、 脈壓縮小。休克中期表現為表情淡漠、反應遲鈍，甚至出現意識模糊或昏迷，出冷汗、口唇肢端發紺、脈搏細速、血壓進行性下降甚至測不出、尿少或無尿。休克晚期主要臨床表現：血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復，脈搏細速、中心 靜脈壓降低，出現微循環衰竭， 可致患者死亡； 由于微循環淤血不斷加重和彌漫 性血管內凝血的發生，心腦肺腎等臟器出現功能

23、障礙甚至衰竭。【護理常規 】一、按入院一般護理常規二、一般護理1. 患者取平臥位或者中凹位，避免搬動，注意保暖。2. 根據病情，必要時專人護理，詳細記錄“危重患者護理記錄單” ，并嚴格交 接班。3. 煩躁不安者應妥善保護，加床檔防止墜床，必要時給以約束用具。4. 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時行氣管切 開術，酌情給氧，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。5. 保持口腔及皮膚清潔，防止并發癥發生。6. 準確記錄出入量，尤其是尿量、尿色觀察，測量尿比重，必要時保留導尿。7. 根據病情合理調整輸液速度，對失血、失液者盡快補充血容量，常用兩條 或三條通路輸液，必要時給予中心靜脈

24、壓監測。 對心、肺功能不全的患者輸液速 度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發生。8. 備齊搶救藥品及物品。三、病情觀察1. 觀察患者皮膚色澤及肢端溫度、濕度，有無花斑及瘀斑，如面色蒼白，口唇、甲床青紫提示微循環灌注不足； 如前胸和腹部發生出血點提示發生早期彌漫 性血管內凝血；手足發涼見于休克早期；四肢厥冷，提示休克嚴重。2. 注意患者體溫、脈搏、血壓、呼吸變化，每 15-30分鐘測量 1 次并記錄3. 注意有無口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味及節律等變 化，以判斷有無水、電解質紊亂。4. 高熱者按高熱護理常規護理四、藥物護理1. 應用升壓藥時，根據血壓調節輸液速度、濃度。2. 應

25、用升壓藥時應謹慎防止藥液外滲，一旦發現，立即酌情局部浸潤封閉、 濕敷等處理，以防局部壞死。3. 應用阿托品過程中，若出現躁動，面色潮紅，瞳孔散大等情況，應及時通 知醫生減少用藥量或停藥。4. 觀察藥物療效和副作用。第八節 抽搐護理【一般概念 】：抽搐是指大腦皮層功能由各種原因引起的暫時性功能紊亂或神經細胞異常放 電所致。臨床以突然意識喪失、 呼吸暫停、瞳孔放大、對光反應消失、 四肢強直、 雙手握拳等表現為特征。【護理常規 】：一、按入院一般護理常規二、一般護理1. 設專人護理2. 注意護理安全，防止舌咬傷，墜床及義齒誤入氣管。3. 保持呼吸道通暢，迅速解開衣扣，及時清除呼吸道分泌物。4. 保持

26、安靜，避免強光刺激，護理操作宜輕柔，減少對患者刺激。5. 備齊急救用物，如吸引器，開口器，拉舌鉗等。、病情觀察1. 監測生命體征，注意患者神志瞳孔的變化。2. 觀察抽搐部位和持續時間，間隔時間等，并記錄。3. 高熱者按高熱護理常規護理。4. 昏迷者按昏迷護理常規護理。第九節 彌漫性血管內凝血護理【一般概念】：彌漫性血管內凝血（ DIC ）并非獨立性疾病，而是由多種疾病引起的一種繼 發性出血綜合征。主要與感染性疾病，惡性腫瘤，病理產科，手術創傷及全身各 系統疾病等因素有關。臨床以出血、微循環障礙、微血管栓塞癥狀、溶血為主要 特征。【護理常規】：一、按入院一般護理常規二、一般護理1. 休息：臥床休

27、息，保持安靜，神志不清者，采取保護性措施2. 飲食：給予豐富易消化食物，消化道出血者禁食。3. 保持口腔，皮膚清潔，預防感染4. 準確記錄出入量，觀察尿色，尿量變化。5. 積極治療原發病，注意有無代謝性酸中毒等臨床癥狀，并及時糾正電解質 和酸堿失衡三、病情觀察1. 觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，若出現呼吸困難、紫紺、血壓下 降、脈搏加快等癥狀，應及時協助處理。2. 觀察出血癥狀，注意有無皮膚、粘膜、口腔、鼻腔、呼吸道、消化道、泌 尿道等出血，并記錄出血部位和出血量。3. 觀察有無高凝狀態，如靜脈采血時血液迅速凝固應警惕。4. 觀察有無多發性微血管栓塞癥狀，如皮膚、皮下粘膜栓塞壞死及早期出

28、現 的腦、肺、腎等臟器功能衰竭，發現異常及時協助處理。5. 監測血小板計數、血漿纖維蛋白原含量、血漿魚精蛋白副凝固實驗（3p 實驗）、凝血酶原時間等變化。四、藥物護理1. 遵醫囑應用抗凝劑，補充凝血因子，抗纖溶藥物等治療。2. 使用肝素治療時應注意有無出血減輕或加重，定期測定凝血時間，以指導 用藥。第十節 氣管切開術護理、目的 氣管切開術是進行急癥搶救，呼吸監護、保證重癥患者氣道通暢的方法。、術前護理1. 用物準備：治療盤盛放氣管切開包、消毒手套、常規消毒物品、紗布、氧氣、吸引器、急救藥物等。2. 患者準備。（1）向患者及家屬做好解釋工作，以取得配合。（2）取半臥位，肩背墊一軟枕，充分暴露頸部

29、，便于操作。三、術后護理1保持呼吸道通暢，有分泌物及時吸出，痰液粘稠時氣管內滴入-靡蛋白酶溶液。2. 觀察呼吸情況，呼吸困難者予以吸氧。3. 觀察切開有無滲血及皮下血腫，有異常時及時處理。4. 每日更換切口敷料，觀察有無感染跡象。5. 氣管切開導管口覆蓋濕紗布。6. 保證安全（ 1 ）固定帶松緊適宜。（2）變動體位、意識不清及煩躁不安的患者肢體應加以約束，防止導管脫出。7. 根據病情定時消毒內套管。金屬氣管套管消毒時應注意以下幾點：（1）取出內套管前后將分泌物吸凈。（2）消毒內套管時應固定外管，防止外管脫落。8. 保持口腔清潔。9. 套管拔出時間應根據氣管切開的原因和疾病而定。如為喉阻塞性疾病

30、，待 阻塞癥狀消除后即可拔管。拔管前先行堵管，如無呼吸困難，觀察 1 -2日即可拔 管，拔管后切口用蝶形膠布封閉，仍需觀察呼吸狀況。四、健康教育1. 拔管回家時應保持呼吸道通暢，教會患者及家屬清潔、消毒、固定等方法。2. 預防或治療呼吸道疾病。3. 定期復查。第十一節 深靜脈置管術護理一、目的1. 需長期大量輸液或周圍靜脈穿刺困難者。2. 測定中心靜脈壓，心血管造影、放置心內起搏器等。二、用物準備治療盤內盛放： 深靜脈穿刺導管、 穿刺包、2%利多卡因、 0,1%肝素生理鹽水、 注射器（5-10ml）、無菌手套、肝素帽、透明敷料、常規消毒物品。三、操作步驟1. 向患者解釋操作目的，方法，可能出現

31、的并發癥，征得患者及家屬的同意， 以配合治療。2. 體位：（ 1 ）鎖骨下靜脈穿刺時協助患者去枕平臥，頭低位 15 度。（ 2）股靜脈穿刺時取平臥位，下肢伸直，略外展。3. 常規消毒穿刺部位皮膚，面積大于 10cm2。配合術者抽取2%利多卡因進行局部麻醉。4. 穿刺前用 0.1%肝素生理鹽水沖洗深靜脈導管，檢查導管有無阻塞及破損。5. 深靜脈導管置入后用 0.1%肝素生理鹽水沖洗，抽回血，確保導管在血管內后，末端接肝素帽。6. 術畢用透明敷料妥善固定導管，并開始輸液。四、注意事項1. 嚴格執行無菌技術操作原則2. 導絲進入血管有阻力時應避免強行進入。3. 穿刺過程中密切觀察患者面色、呼吸及脈搏

32、，如有不適尋找原因或停止操 作。4. 采用脈沖式正壓封管。5. 長期持續輸液者，每日消毒穿刺部位皮膚及近端留置管，并更換輸液器， 局部透明敷料每 3 天更換 1次，出現滲血、滲液、出汗等導致敷料潮濕、松脫時 應隨時更換。第十二節 輸液泵應用一、目的1、根據病情隨時調整輸液速度，準確掌握用藥量，持續保持血液藥物濃度， 作用持久，安全穩定2. 適用于臨床危重患者的救治，如輸注各類血管活性藥、強心藥、抗心律失 常藥、鎮靜止痛藥、電解質溶液等。二、輸液泵分類按照工作特點輸液泵分三類： 蠕動控制式輸液泵、定容控制活塞式輸液泵、筒微量注射式輸液泵。三、操作步驟1. 輸液泵使用前，應依次檢查各部功能及報警系

33、統，按需設定輸液參數，設定流速比率（ ml/h ）和預設輸入液體總量。2. 遵醫囑配備藥液，排盡空氣后注射器與輸液泵連接。3. 選擇穿刺血管，常選擇較粗直、易固定、便于觀察的血管，對循環衰竭者 避免在下肢穿刺，減少藥液外滲。4. 啟動開關，確定所需注射速度，開始自動注射。5. 注射完畢關閉儀器，切斷電源。四、注意事項1. 使用中使用中隨時查看工作狀態指示燈，了解輸液泵是否處于正常狀態或 被迫停止工作的非正常狀態，以便及時處理。2. 掌握輸液泵常見報警與處理（1）氣泡報警 原因：管路中有氣泡，溶液瓶或袋內液體已完。 處理方法：打開泵管倉門，取出泵管，排除氣泡，重新啟動輸液泵。（2）堵塞報警 原因

34、：液體流動控制夾未打開，管路扭曲、受壓，針頭或管路堵塞。 處理方法： 打開液體流動控制夾，檢查輸液管路位置并保持其正確狀態，清 除血塊。（3）泵倉門報警 原因：輸液管放置不正確。 處理方法；按要求重新放置輸液管。（4）輸液完成報警原因；設置的參數輸完處理方法；按需進行下一步操作。（5）故障代碼報警 原因；儀器內電路故障，記憶電池損壞。 處理方法：請有關工程技術人員協助解決。3. 遵守操作規程，藥物現配現用，及時更換液體嚴防空氣輸入，觀察輸液有無 外滲、管道有無扭曲、折疊，以防管路阻塞。4. 加強清潔保養及安全檢查，使用時置于安全、平穩、患者不宜觸及的位置。5. 使用完畢，清潔、消毒處理后備用。

35、第十三節 經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）護理一、執行外周靜脈置入中心靜脈導管置管護理。二、執行外周靜脈置入中心靜脈導管換藥護理。三、成人PICC維護1. 記錄導管刻度、貼膜更換時間、置管時間，測量雙側上臂臂圍并與置管前 對照。2. 輸液接頭每周更換一次， 如輸注血液或胃腸外營養液， 需 24 小時更換一次。3沖、封管遵循SASH原則：S生理鹽水；A-藥物注射；S生理鹽水；H-肝素 鹽水（若禁用肝素者，則實施 SAS原則），根據藥液選擇適當的溶液脈沖式沖洗 導管；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖

36、式正壓封管，封管液量應2 倍于導管 + 附加裝置容積4. 換敷料時，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿 刺點為中心消毒，先用 75%乙醇清潔，待干后，再用碘伏消毒 3 遍，或選擇取得 國務院衛生行政部門生產許可批件的消毒劑進行消毒，消毒面積應大于敷料面 積。5. 無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌敷料的日期、時間、操作者姓 名。無菌透明敷料每周更換一次，紗布敷料每周更換 2-3 次。6. 記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。四、PICC常見并發癥處理原則（一）感染1. 表現：導管穿刺點部位有紅、腫、熱、痛或導管出口部位有滲出物，可伴 惡臭；可能出現高熱、寒戰，兒童出

37、現不舒服，活動減少。2. 處理：增加換藥頻率，使用透氣貼膜、局部外涂百多邦或遵醫囑抗感染治 療等，懷疑導管相關性血流感染（CRBSI）,需拔管并做導管及血培養。3. 預防：規范洗手、嚴格無菌操作，嚴格遵守各項操作流程。（二）靜脈炎1. 表現：穿刺側手臂沿靜脈走行的疼痛或壓痛、發紅；可能出現發熱、腫脹、 觸到靜脈條索狀改變。2. 處理：局部濕熱敷、喜療妥外涂，也可使用康惠爾貼膜或金黃散外敷。3. 預防：常規置管后 24h 濕熱敷，每天 3-4 次，每次 15-20分鐘；勿過度彎曲 置管上肢，多做握拳動作。（三）肝素帽松動或脫落1. 表現：輸液時肝素帽處滲液。2. 處理：如果手中沒有無菌的肝素帽 ,請將導管暫時折疊并用膠帶固定在皮膚 上或橡皮夾夾住導管；立即消毒接口并更換肝素帽，切忌重復使用舊的肝素帽。3. 預防：更換肝素帽時要固定牢固。（四）導管堵塞1. 表現：液體滴速明顯減慢或不滴。2. 處理：導管不完全堵塞情況下 ,可及時用生理鹽水脈沖式封管；若無法緩解可考慮用5OO07ml尿激酶，注入1ml,保留20分鐘,回抽后立即用20ml以上生理