1、第二軍醫大學胰腺研究所第二軍醫大學胰腺研究所上海長海醫院消化內科上海長海醫院消化內科重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎臨床研究進展臨床研究進展主要內容主要內容概念與術語概念與術語流行病學流行病學病因學病因學診斷學診斷學臨床表現臨床表現并發癥并發癥治療學治療學 初期治療與監護初期治療與監護 藥物應用藥物應用 ABPABP內鏡處理內鏡處理 并發癥的處理并發癥的處理 急性胰腺炎術語與概念急性胰腺炎術語與概念 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39 急性胰

2、腺炎急性胰腺炎: : 胰腺的急性炎癥胰腺的急性炎癥 輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎: : 無明顯器官功能障礙，對一般治療反應良無明顯器官功能障礙，對一般治療反應良好好 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎: : 具下列之一者：具下列之一者： 局部并發癥局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫) ) 器官衰竭器官衰竭 RansonRanson評分評分33 APACHEAPACHE評分評分88重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎n具備急性胰腺炎的臨床表現及生化改變n急性持續性腹痛n血清淀粉酶 正常值上限3倍n且具有下列之一者n局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）n器官功能衰竭nR

3、anson評分 3 3；APACHE-II 評分 8 8；nCT分級為D、E中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海暴發性急性胰腺炎暴發性急性胰腺炎nSAP患者發病后72h內出現下列之一者：n腎功能衰竭（ 血清Cr2.0mg/dL )n呼吸衰竭（ PaO260mmHg ）n休克休克 （ 收縮壓收縮壓 80 80mmHg ，持續15分鐘）n凝血功能障礙 （ PT45 ）n敗血癥（ T38.5C, WBC16.0 x109/L; BE 4mmol,持續48小時，血/抽取物細菌培養陽性）n全身炎癥反應中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海急性胰腺炎流行病學急性胰腺炎流行病學n發病率發病率n確切確切

4、APAP發病率很難統計發病率很難統計n所有資料均來自于住院病人數據所有資料均來自于住院病人數據nAPAP發病率有逐年升高的趨勢發病率有逐年升高的趨勢n酒飲量酒飲量n診斷技術提高診斷技術提高n性別：男性女性性別：男性女性n統計數據包括統計數據包括9999例男性患者和例男性患者和102102例女性患者例女性患者（男女比例（男女比例1 1：1.031.03） （長海）（長海） Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎流行病學急性胰腺炎流行病

5、學n發病年齡：發病年齡：40406060歲（酒精性、膽源性歲（酒精性、膽源性）n平均年齡平均年齡52.3852.385.875.87歲，范圍歲，范圍2222歲歲8484歲，其中歲，其中5555歲以上患者歲以上患者8888例（例（43.8%43.8%） （長海）（長海）年齡范圍（歲）年齡范圍（歲） 人數人數n n（%） 4463（31.3%*）455450（24.9%）556437（18.4%）657436（17.9%）7515（7.5%）表：患者年齡分布情況表：患者年齡分布情況 * * 括號內數字為占總數百分比括號內數字為占總數百分比 急性胰腺炎流行病學急性胰腺炎流行病學n重癥重癥AP AP

6、（長海）（長海） 死亡率：死亡率：202030% 30% （6.5%6.5%） 嚴重并發癥發生率：嚴重并發癥發生率：25% 25% （78.1%78.1%）n總死亡率：總死亡率：10%10%（2 222%22%）老老 年年 人：人：151520% 20% （10.3%10.3%）青青 年年 人：人：10% 10% （8.4%8.4%） Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎流行病學急性胰腺炎流行病學（長海）（長海）重癥急性胰腺炎危險

7、因素分析重癥急性胰腺炎危險因素分析n方法方法n通過多元逐步通過多元逐步logisticlogistic回歸研究重癥急性胰腺炎的危險因回歸研究重癥急性胰腺炎的危險因素（對照組為輕癥急性胰腺炎）素（對照組為輕癥急性胰腺炎）n結果結果n甘油三酯水平甘油三酯水平（P0.05P0.05）和）和高血壓病史高血壓病史（P0.10P70,70,200 01641641831837.33-7.497.33-7.4917017017017061-7061-70202011 117.5-7.597.5-7.597 72121200-349200-3490 00 07.25-7.37.25-7.313137 755-

8、55-60,350-60,350-4994999 93 37.15-7.15-7.24,7.6-7.24,7.6-7.697.699 93 355, 55, 5005008 84 47.157.15；7.77.72 20 0APACHE IIAPACHE II生理評分陽性項目分布情況生理評分陽性項目分布情況 （長海）（長海）類目類目陽性數陽性數類目類目陽性數陽性數24h24h* *48h48h* *24h24h* *48h48h* *血清鈉血清鈉血清鉀血清鉀130-149130-1491841841921923.5-5.43.5-5.4181181187187150-154150-1544 4

9、3 33.0-3.4,5.5-3.0-3.4,5.5-5.95.911 111212120-120-129,155-129,155-1591599 93 32.5-2.92.5-2.96 62 2111-119,160-111-119,160-1791794 43 36.06.96.06.93 30 0110110；1801800 00 02.52.5； 770 00 0APACHE IIAPACHE II生理評分陽性項目分布情況生理評分陽性項目分布情況 （長海）（長海）類目類目陽性數陽性數類目類目陽性數陽性數24h24h* *48h48h* *24h24h* *48h48h* *血清肌酐血清

10、肌酐（mg/dlmg/dl）血細胞壓積血細胞壓積（%）0.6-1.40.6-1.418218219019030-45.930-45.91651651811810.6,1.5-0.6,1.5-1.91.911 115 546-49.946-49.913136 62.0-3.42.0-3.45 52 220-29.9,50-20-29.9,50-59.959.9232314143.53.53 34 42020；60600 00 0APACHE IIAPACHE II生理評分陽性項目分布情況生理評分陽性項目分布情況 （長海）（長海）類目類目陽性數陽性數類目類目陽性數陽性數24h24h* *48h48

11、h* *24h24h* *48h48h* *白細胞記白細胞記數（數（10109 9）年齡年齡3-14.93-14.911711713013044446363636315-19.915-19.95454484845-5445-54505050501-2.9,20-1-2.9,20-39.939.93030232355-6455-64373737371757515151515APACHE IIAPACHE II生理評分陽性項目分布情況生理評分陽性項目分布情況 （長海）（長海）慢性健康評分慢性健康評分（長海）（長海）n、肝臟系統：肝硬化、肝臟系統：肝硬化3 3例，肝癌切除術后例，肝癌切除術后1 1例

12、。例。n、心血管系統：冠心病、心血管系統：冠心病1818例，高血壓心臟病（心功能例，高血壓心臟病（心功能IIIIIIIVIV級，輕微活動時出現心絞痛或心功能不全）級，輕微活動時出現心絞痛或心功能不全） 1010例。另包例。另包括陣發性室上速括陣發性室上速1 1例，病竇（起博器安置術后）例，病竇（起博器安置術后） 1 1例，房顫例，房顫2 2例，擴張性心臟病（心功能例，擴張性心臟病（心功能IIIIII級）級） 1 1例，二尖瓣置換術后患例，二尖瓣置換術后患者者1 1例。例。n、呼吸系統：、呼吸系統：COPDCOPD（無明顯缺氧癥狀）（無明顯缺氧癥狀） 3 3例，肺膿腫例，肺膿腫1 1例。例。 n

13、、腎臟系統：慢性腎炎、腎臟系統：慢性腎炎1 1例，無長期接受透析者。例，無長期接受透析者。n、免疫障礙：無免疫缺陷患者。、免疫障礙：無免疫缺陷患者。n 另包括妊娠術后另包括妊娠術后3 3天天1 1例，妊娠例，妊娠5353天天1 1例，喉癌術后例，喉癌術后1 1例，甲例，甲亢亢1 1例，腦栓塞后例，腦栓塞后2 2例，膝關節置換術后例，膝關節置換術后1 1例，痛風例，痛風1 1例。例。昏迷評分昏迷評分（長海）（長海）n病程中共發生胰性腦病病程中共發生胰性腦病1212例，表現為表例，表現為表情淡漠、煩躁不安、定向力障礙、意識情淡漠、煩躁不安、定向力障礙、意識模糊、昏迷等。模糊、昏迷等。GCSGCS平

14、均評分平均評分7.837.832.442.44，范圍為，范圍為4 411 11分，分，8 8分以上分以上的有的有7 7例。例。RansonRanson評分系統陽性項目分布情況評分系統陽性項目分布情況 （長海）（長海）異常指標異常指標陽性例數陽性例數比例比例年齡年齡5555歲歲888843.7843.78白細胞白細胞1616707034.8334.83血糖血糖1111646431.8431.84LDH350LDH350232311.4411.44AST250AST2504 41.991.99HCTHCT下降下降10%10%20209.959.95剩余堿剩余堿44909044.7844.78BUN

15、BUN增加增加1.01.0252512.4412.44液體丟失液體丟失6L6L2 21.001.00血鈣血鈣2 2404019.919.9Pao28kpaPao28kpa17178.468.46影像學診斷影像學診斷n推薦增強推薦增強CTCT（CE-CTCE-CT）分級）分級nA A：正常胰腺：正常胰腺nB B：胰腺實質改變：包括局限性或彌散性腺體腫大：胰腺實質改變：包括局限性或彌散性腺體腫大nC C：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出nD D：除：除C C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單 個液體積聚個液體積聚n

16、E E：多發的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯：多發的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯 的胰腺內和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體的胰腺內和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體 壞死或有胰腺膿腫形成壞死或有胰腺膿腫形成中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海n影像對影像對APAP的診斷與分期的診斷與分期n動態增強動態增強CTCT掃描最準確方法掃描最準確方法診斷、分期、嚴重程度分級、并發癥診斷診斷、分期、嚴重程度分級、并發癥診斷n總敏感性總敏感性87%87%n壞死腔發現率壞死腔發現率90%90%n超聲檢查超聲檢查n血管造影血管造影影像學診斷影像學診斷CTCT嚴重指數嚴重指數（CTSICTSI）CT分

17、級分級評分評分A0B1C2D3E4壞死面積壞死面積評分評分無無01321 24 1 26CTSICT分級評分壞死評分分級評分壞死評分CTCT嚴重程度分級評分標準嚴重程度分級評分標準A A級級正常胰腺正常胰腺B B級級胰腺實質改變胰腺實質改變（1 1分）分）局部或彌漫性腫大、胰腺內小范圍的積液（側枝胰局部或彌漫性腫大、胰腺內小范圍的積液（側枝胰管或直徑管或直徑3cm3cm的胰腺壞死所致）的胰腺壞死所致）C C級級胰腺實質及周圍的炎癥改變胰腺實質及周圍的炎癥改變（2 2分）分）除除B B級所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變級所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變D D級級胰腺外的炎癥改變胰腺外

18、的炎癥改變（4 4分）分）包括胰腺內顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂包括胰腺內顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫肪壞死、胰腺膿腫CTCT嚴重程度分級嚴重程度分級（長海）（長海）nCTCT提示胰周脂肪炎性改變提示胰周脂肪炎性改變（C C級）級）的的1515例例（7.5%7.5%），胰周存在單發性積液區），胰周存在單發性積液區（D D級）級）的的109109例（例（54.2%54.2%），胰周存在），胰周存在2 2個以上積液積氣個以上積液積氣區區（E E級）級）的的7777例（例（38.3%38.3%）。）。n9191例（例（44%44%）患者出現不同程度的胰腺壞死，）患者出現不

19、同程度的胰腺壞死，其中其中8888例患者壞死范圍例患者壞死范圍30%50%50%。 增強增強CTCT的時機的時機n臨床診斷臨床診斷SAPSAP，72h72h保守治療病情改善不明顯者保守治療病情改善不明顯者n治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發癥發生者發癥發生者n需要行增強需要行增強CTCT隨訪者隨訪者n初次初次CTCT示示A AC C級胰腺炎，懷疑有并發癥發生時級胰腺炎，懷疑有并發癥發生時（CTSICTSI：0 02 2分）分）n初次初次CTCT示示D DE E級胰腺炎（級胰腺炎（CTSICTSI：0 02 2分）應在間隔分）應在間隔7 71010

20、天時復查天時復查CT CT CTCT嚴重指數與死亡率嚴重指數與死亡率指數指數發生率發生率死亡率死亡率038%3%4635%6%71072%7%評分系統比較評分系統比較n與APACHE III評分系統相比，Ranson評分系統預測重癥急性胰腺炎預后的準確性更高。n Chatzicostas C, et al. Pancreas. 2002.n一項125例的前瞻性研究認為，重癥急性胰腺炎患者入院后48小時的APACHE 評分較入院時的APACHE 評分能更好的預測胰腺壞死、器官衰竭和死亡的發生。n Khan AA, et al. Arch Surg. 2002. n一項78例的前瞻性研究表明，CT

21、評分系統在預測胰腺炎嚴重程度和胰腺壞死發生上優于其它評分方法，但在預測器官衰竭方面，Ranson和APACHE評分系統均較CT評分系統優越。 n Chatzicostas, et al. J Clin Gastroenterol.2002. 評分系統比較評分系統比較（長海）（長海）胰腺壞死器官衰竭死亡率APACHEIIAPACHEII（24h24h）0.0070.007* *（P P0.050.05）0.2600.260（P P0.0010.001）0.2800.280（P P0.0010.050.05）0.3180.318（P P0.0010.001）0.2660.266（P P0.0010

22、.001）RansonRanson0.2350.235（P P0.0010.001）0.2500.250（P P0.0010.001）0.2190.219（P P0.050.05）CTCT0.8770.877（P P0.0010.050.05）0.0880.088（P P0.050.05）注：*為相關系數評分系統判斷胰腺壞死的比較評分系統判斷胰腺壞死的比較（長海）（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHAPACHEII(24)EII(24)0.50.5121219199090APACHAPACHEII(48)EII(48)0.550.559932328686RansonRanson0.

23、630.633347477272CTCT1 1559999100100評分系統判斷器官衰竭的比較評分系統判斷器官衰竭的比較（長海）（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHAPACHEII(24)EII(24)0.70.7101054547878APACHAPACHEII(48)EII(48)0.770.777775756666RansonRanson0.720.723371716868CTCT0.510.513388886 6評分系統判斷死亡率的比較評分系統判斷死亡率的比較（長海）（長海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度APACHAPACHEII(24)EII(24)0.820.8299

24、82826969APACHAPACHEII(48)EII(48)0.830.83660.910.915656RansonRanson0.810.814473738383CTCT0.420.424446463131SAP的處理原則的處理原則n發病初期的處理和監護發病初期的處理和監護n禁食、支持治療、糾正水、電解質紊亂禁食、支持治療、糾正水、電解質紊亂n補液：注意補充微量元素（補液：注意補充微量元素（ VitB1 VitB1 ）n鎮痛：鎮痛：不宜用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（不宜用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（ 會會引起引起OddisOddis括約肌收縮或誘發腸麻痹）括約肌收縮或誘發腸麻痹）n生長抑素類藥物

25、：直接抑制胰腺外分泌生長抑素類藥物：直接抑制胰腺外分泌n血管活性藥物的應用：改善微循環血管活性藥物的應用：改善微循環中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海SAP的處理原則的處理原則n抗生素的應用：抗生素的應用：n抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主n脂溶性強脂溶性強n有效通過血胰屏障有效通過血胰屏障n發病發病2 2周，臨床發熱表現無法用細菌感染解釋，應周，臨床發熱表現無法用細菌感染解釋，應考慮真菌感染考慮真菌感染n營養支持治療營養支持治療n一般腸外營養一般腸外營養7-107-10天后天后, ,對病情緩和的病人可對病情緩和的病人可考慮腸內營養考慮腸內營養中華消化學會胰腺學組 2

26、003.5 上海SAP的處理原則的處理原則n并發癥處理：并發癥處理：nARDS ARDS ： 機械通氣，大劑量、短期激素應用機械通氣，大劑量、短期激素應用n腎功能衰竭：腎功能衰竭： 加強支持治療，必要時透析加強支持治療，必要時透析nDICDICn手術治療：手術治療：在重癥監護和強化保守治療基礎上在重癥監護和強化保守治療基礎上7272小時后，患者病情仍未穩定或進一步惡化是進小時后，患者病情仍未穩定或進一步惡化是進行手術、腹腔沖洗的指征行手術、腹腔沖洗的指征中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海早期治療及監護原則早期治療及監護原則n初期治療原則初期治療原則n補充液體補充液體n維持水電解質平衡維持

27、水電解質平衡n能量支持能量支持n預防出現局部及全身并發癥預防出現局部及全身并發癥n病情監護病情監護n一般而言，一般而言，SAPSAP應送有重癥監護設備的醫院診治應送有重癥監護設備的醫院診治n英國消化病學會推薦，治療英國消化病學會推薦，治療SAPSAP的中心應具備如的中心應具備如下條件：下條件：n為綜合性醫院為綜合性醫院n有由消化、外科、有由消化、外科、ICUICU、內鏡、放射、病理科醫、內鏡、放射、病理科醫師組成的搶救小組師組成的搶救小組n能隨時行能隨時行CTCT、B B超檢查及其引導下介入治療，超檢查及其引導下介入治療，MRIMRI及及DSADSA不是必須條件不是必須條件1. 1.具備每天能

28、行具備每天能行ERCPERCP及及ESTEST診治條件診治條件早期治療及監護原則早期治療及監護原則液體復蘇治療液體復蘇治療n輸液速度與量的判斷輸液速度與量的判斷n液體由血管液體由血管腹腔腹腔有效血溶量有效血溶量n輸液速度：據心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定輸液速度：據心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定n血容量校正后，輸液速度據基礎需要量（血容量校正后，輸液速度據基礎需要量（35ml/kg35ml/kg體體重）和第三間隙的液體丟失量而定重）和第三間隙的液體丟失量而定n據尿量調整輸液速度據尿量調整輸液速度n最好建立中心靜脈壓測定最好建立中心靜脈壓測定注：注：快速補充足夠的液體，為預防快速補充足夠的液

29、體，為預防APAP全身并發癥的關鍵全身并發癥的關鍵（應在數小時內補足）（應在數小時內補足）n補充內容補充內容n電解質：鉀電解質：鉀100mEq/d100mEq/d，鎂、鈣據血濃度補充，鎂、鈣據血濃度補充n血糖控制：血糖血糖控制：血糖13.3mmol/L13.3mmol/L用胰島素控制用胰島素控制n輸血：紅細胞壓積輸血：紅細胞壓積25%25%輸血（維持在輸血（維持在303035%35%）n胃腸負壓吸引：出現持續嘔吐、腸麻痹胃腸負壓吸引：出現持續嘔吐、腸麻痹 （但并非所有（但并非所有APAP病人常規胃腸負壓吸引）病人常規胃腸負壓吸引）n預防應激性潰瘍：預防應激性潰瘍：SAPSAP病人常規應用病人常

30、規應用PPIPPI早期治療及監護原則早期治療及監護原則APAP病人初期應監護的指標病人初期應監護的指標 及必要處理及必要處理起病初起病初生命體征、生命體征、SaOSaO2 2、尿量、尿量2h2h、電解質、鈣、鎂、電解質、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮磷、肌肝、尿素氮8h8h、血常規、動脈血氣、胸血常規、動脈血氣、胸片片靜脈輸注晶體液、禁食、靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用止痛、考慮需否使用H H2 2受體拮抗劑、胃管受體拮抗劑、胃管液體復蘇后液體復蘇后生命體征、生命體征、 SaOSaO2 2、尿、尿量量4h4h、每天測定電解、每天測定電解質、鈣、鎂、磷、肌肝、質、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血

31、常規尿素氮、血常規繼續以上治療繼續以上治療考慮需否使用抗生素考慮需否使用抗生素營養支持營養支持腸麻痹消除，拔除胃管腸麻痹消除，拔除胃管轉入轉入ICUICU臟器功能衰竭的證據臟器功能衰竭的證據見見SAPSAP的特殊治療的特殊治療止痛治療止痛治療n疼痛疼痛n呼吸頻率呼吸頻率n缺氧缺氧n液體丟失液體丟失n肺通氣量肺通氣量n阻礙肺功能阻礙肺功能n靜脈血栓形成危險性靜脈血栓形成危險性n止痛止痛n自控性硬膜外麻醉止痛自控性硬膜外麻醉止痛n嗎啡嗎啡OddiOddi括約肌收縮括約肌收縮n嗎啡與度冷丁間無明顯差異嗎啡與度冷丁間無明顯差異特殊治療特殊治療n抑酶制劑抑酶制劑n加貝脂（加貝脂（gabexate mes

32、ilategabexate mesilate）可預防）可預防ERCPERCP后后APAP，減，減少少APAP全身并發癥及轉手術率，不降低死亡率全身并發癥及轉手術率，不降低死亡率n抗胰腺分泌藥物抗胰腺分泌藥物n生長抑素及其類似物對生長抑素及其類似物對APAP并發癥發生率及死亡率影并發癥發生率及死亡率影響，目前臨床研究結果不盡一致響，目前臨床研究結果不盡一致n血小板活化因子拮抗劑（血小板活化因子拮抗劑（LexipafantLexipafant）n小規模雙盲試驗有良好效果，但不作常規推薦應用小規模雙盲試驗有良好效果，但不作常規推薦應用APAP迄今尚無一種公認的特效治療藥物迄今尚無一種公認的特效治療藥

33、物持續持續 血液凈化系統血液凈化系統腹腔灌洗腹腔灌洗治療經驗總結治療經驗總結（長海）（長海）n治療可分為兩個階段治療可分為兩個階段n第一階段為第一階段為19931993年年19981998年，共年，共5656例，例，主要采用手術治療為主的治療方案。主要采用手術治療為主的治療方案。n第二階段為第二階段為19991999年年20042004年，共年，共145145例，例，首選非手術治療，按病程分期進行個體首選非手術治療，按病程分期進行個體化綜合治療。化綜合治療。禁食禁食（長海）（長海）n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）患者平均禁食天數年）患者平均禁食天數為為20.022

34、0.0215.2515.25天（天（1313天），范圍天），范圍5 58585天，其中天，其中6 62020天范圍內天范圍內3939例（例（69.6%69.6%）。）。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）患者平均禁食天數年）患者平均禁食天數為為16.9116.9115.0015.00天（天（1313天），范圍天），范圍1 18282天，其中天，其中6 62020天范圍內有天范圍內有9090例（例（62.1%62.1%）。）。胃腸減壓胃腸減壓（長海）（長海）n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）年） 4949例（例（87.5%87.5%）患者行持

35、續胃腸減壓，平均天數為患者行持續胃腸減壓，平均天數為10.9210.926.796.79天（天（1010天），范圍天），范圍3 34040天，其中天，其中3 31515天范圍天范圍內有內有3939例（例（80%80%）。）。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）年） 133133例（例（91.891.8）患者行持續胃腸減壓，平均天數為患者行持續胃腸減壓，平均天數為10.3510.3510.9410.94天（天（7 7天），范圍天），范圍1 17373天，其中天，其中5 51010天范圍內有天范圍內有5656例（例（42.1%42.1%）。）。補液補液 （長海）（長海）n

36、第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）應用血漿年）應用血漿2626例，低分子右旋糖酐例，低分子右旋糖酐1818例。例。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）應用血漿年）應用血漿7171例，低分子右旋糖酐例，低分子右旋糖酐2020例。例。抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌（長海）（長海）n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）應用施他寧年）應用施他寧3030例，加貝例，加貝脂脂3 3例，億太欣例，億太欣0 0例，善寧例，善寧3939例，應用生長激素（思增）例，應用生長激素（思增）3 3例。聯合應用善寧、加貝脂例。聯合應用善寧、加貝脂1 1

37、例，聯合應用施他寧、例，聯合應用施他寧、加貝脂加貝脂2626例，聯合應用善寧、施他寧、加貝脂例，聯合應用善寧、施他寧、加貝脂3 3例。例。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）應用施他寧年）應用施他寧9595例，加貝例，加貝脂脂122122例，億太欣例，億太欣2222例，善寧例，善寧114114例，尿蛋白酶抑制劑例，尿蛋白酶抑制劑4 4例，思增例，思增1010例，珍儀例，珍儀9 9例，聯合應用善寧、加貝脂例，聯合應用善寧、加貝脂2020例，例，聯合應用施他寧、加貝脂聯合應用施他寧、加貝脂5 5例，聯合應用善寧、施他寧、例，聯合應用善寧、施他寧、加貝脂加貝脂6868例。例

38、。抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌（長海）（長海）n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）應用洛賽克年）應用洛賽克2929例，泰胃美例，泰胃美9 9例，法莫替丁例，法莫替丁3232例，聯合應用兩例，聯合應用兩種或兩種以上種或兩種以上2828例。例。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）應用洛賽克年）應用洛賽克3737例，泰胃美例，泰胃美4141例，法莫替丁例，法莫替丁7878例，聯合應用兩例，聯合應用兩種或兩種以上種或兩種以上3636例。例。活血藥物的應用活血藥物的應用（長海）（長海） n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）應用丹參

39、年）應用丹參3 3例，低分子右旋糖酐例，低分子右旋糖酐1818例。例。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）應用丹參年）應用丹參7474例，低分子右旋糖酐例，低分子右旋糖酐2020例。例。改善腸道功能，補充胰酶改善腸道功能，補充胰酶（長海）（長海） n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）應用杜秘克年）應用杜秘克0 0例，大黃例，大黃0 0例，芒硝例，芒硝0 0例，得美通例，得美通2 2例。例。n第二階段（第二階段（19981998年年20042004年）應用杜秘年）應用杜秘克克7575例，大黃例，大黃101101例，芒硝例，芒硝2626例，得美通

40、例，得美通2525例。例。手術治療手術治療（長海）（長海） n第一階段（第一階段（1993199319981998年）手術治療年）手術治療3939例，治愈例，治愈3535例，死亡例，死亡4 4例；非手術治療例；非手術治療1717例，無患者死亡。例，無患者死亡。手術方法包括：腹腔灌洗術（手術方法包括：腹腔灌洗術（1010例），對胰腺病例），對胰腺病灶施行胰包膜切開減壓及封閉式胰周沖洗引流術；灶施行胰包膜切開減壓及封閉式胰周沖洗引流術；對合并膽總管結石伴急性膽管炎行膽囊切除（造對合并膽總管結石伴急性膽管炎行膽囊切除（造瘺）、膽總管探查、瘺）、膽總管探查、T T管引流術。管引流術。n第二階段（第二階

41、段（1999199920042004年）非手術治療年）非手術治療111111例，例，治愈治愈104104例，死亡例，死亡7 7例；腹腔灌洗術例；腹腔灌洗術2020例，囊腫穿例，囊腫穿刺引流刺引流1010例，轉外科行膿腫引流壞死組織清除例，轉外科行膿腫引流壞死組織清除術術4 4例，死亡例，死亡2 2例。例。預防性使用抗生素預防性使用抗生素n合適的方案合適的方案n病程病程4 45 5天行增強天行增強CTCTn有胰腺壞死預防性應用有胰腺壞死預防性應用泰能泰能n若壞死已感染若壞死已感染CTCT引導下引導下細針穿刺（細針穿刺（FNAFNA）取樣檢）取樣檢驗，證實感染驗，證實感染外科手術外科手術或經皮方法

42、對死灶清創引或經皮方法對死灶清創引流流并發感染并發感染APAP重要死因重要死因有胰腺壞死存在預防感染有胰腺壞死存在預防感染推薦有胰腺壞死者使用推薦有胰腺壞死者使用泰泰 能能500mg500mg，3 3日，共日，共2 2周周抗生素應用（第一階段）抗生素應用（第一階段）（長海）（長海） n應用泰能（碳青霉烯類）應用泰能（碳青霉烯類）11 11例，例，甲硝唑甲硝唑4141例，頭孢曲松（羅氏例，頭孢曲松（羅氏芬芬 三代）三代）1717例，頭孢他啶（凱例，頭孢他啶（凱扶定、復達欣扶定、復達欣 三代）三代）1 1例，環例，環丙沙星（系復歡）（氟喹諾酮丙沙星（系復歡）（氟喹諾酮類）類）2727例，頭孢哌酮（

43、新瑞普例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）新、先鋒必）1515例，氧氟沙星例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）（氟喹諾酮類）1717例，美平例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）（美洛培南）（碳青霉烯類）0 0例，頭孢吡虧（馬斯平例，頭孢吡虧（馬斯平 四代）四代）0 0例。例。 抗生素應用（第二階段）抗生素應用（第二階段）（長海）（長海） n應用泰能（碳青霉烯類）應用泰能（碳青霉烯類）2727例，例，甲硝唑甲硝唑178178例，頭孢曲松（羅例，頭孢曲松（羅氏芬氏芬 三代）三代）4545例，頭孢他啶例，頭孢他啶（凱扶定、復達欣（凱扶定、復達欣 三代）三代）3535例，環丙沙星（氟喹諾酮類）例，環丙沙星（氟喹諾酮類

44、）9090例，頭孢哌酮（新瑞普新、例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）先鋒必）5959例，氧氟沙星（氟例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）喹諾酮類）5858例，美平（美洛例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）培南）（碳青霉烯類）7 7例，例，頭孢吡虧（馬斯平頭孢吡虧（馬斯平 四代）四代）2121例。例。依克沙（氨基糖甙類）依克沙（氨基糖甙類）2222例，例，立確興（氨基糖甙類）立確興（氨基糖甙類）2 2例，例，安美汀（氨基青霉素類）安美汀（氨基青霉素類）1 1例，例，氨芐青霉素氨芐青霉素4 4例。例。營養支持營養支持nAPAP高分解代謝高分解代謝脂肪、蛋白質迅速消耗脂肪、蛋白質迅速消耗體重體重下降下降n營養支持

45、早期實施營養支持早期實施n非非SAPSAP不需要空腸營養或靜脈高營養不需要空腸營養或靜脈高營養一般一般4 4天內即可進食天內即可進食空腸營養應用空腸營養應用(P E J)鼻空腸營養應用鼻空腸營養應用營養推薦營養推薦nSAPSAP病人給予早期腸內營養（病程第病人給予早期腸內營養（病程第3 3、4 4天）天）（經內鏡或（經內鏡或X X線引導下置入鼻空腸營養管線引導下置入鼻空腸營養管半半量要素飲食，能量密度：量要素飲食，能量密度：4.184j/ml4.184j/ml，能耐受，能耐受增量增量全能營養配方）全能營養配方）n假如病人不能耐受腸內營養，則行假如病人不能耐受腸內營養，則行TPNTPN熱量：熱量

46、：8000800010000kj/d10000kj/d505060%60%來自糖來自糖151520%20%來自蛋白來自蛋白202030%30%來自脂類來自脂類營養支持營養支持（長海）（長海） n應用順序 一般腸外營養7-10天后,對病情緩和的病人可考慮腸內營養n115例（57.2%）患者行胃腸外營養（TPN），平均使用16.5313.84天（281天），范圍在515天者67例（58.3%）。n79例（39.3%）患者行腸內營養（EN），平均使用11.5910.17天（048天），范圍在510天者42例（53.2%）。 急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎（ABPABP） 的內鏡治療的內鏡治療nAB

47、PABP占占APAP的的343454%54%（西方國家）（西方國家）n發病率：發病率：4.84.824.2%24.2%1010萬人口萬人口n死亡率：死亡率：10%10%英國英國LeicesterLeicester報告（報告（1983198319871987）ABP 121ABP 121例例入院后入院后72h72h內內ERCPERCP輕、重輕、重ABPABP膽總管結石內鏡取石率分別為膽總管結石內鏡取石率分別為25%25%、63%63%ERCPERCP成功率分別為成功率分別為94%94%、80%80%沒有相關并發癥沒有相關并發癥結論：結論：SAPSAP病人病人ERCPERCP診治在專科中心可安全開

48、展診治在專科中心可安全開展ERCPERCP并可降低并可降低ABPABP的并發癥和死亡率的并發癥和死亡率（4% 18%4% 18%）、（）、（24%61%24%61%）ERCPERCP可縮短可縮短ABPABP病人住院時間病人住院時間n膽石癥膽石癥n膽微石膽微石n膽道寄生蟲感染膽道寄生蟲感染n膽、胰管腫瘤膽、胰管腫瘤n膽道、膽囊手術膽道、膽囊手術n壺腹周圍憩室壺腹周圍憩室n先天性膽管囊腫、膽胰管匯流異常先天性膽管囊腫、膽胰管匯流異常ABPABP病因病因急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎的內鏡治療的內鏡治療 n8080年代初，年代初，CottonCotton和和BealesBeales證實急性胰腺炎證

49、實急性胰腺炎不是不是ERCPERCP的禁忌證的禁忌證 n19881988年年NeoptolemosNeoptolemos等等首先應用首先應用ESTEST治療急性治療急性膽源性胰腺炎（膽源性胰腺炎（ABP)ABP) APAP并有下列一項者并有下列一項者膽囊或膽管結石膽囊或膽管結石 CBD CBD7 mm7 mm或或CBD CBD 增加增加4 mm4 mm（膽囊切除術（膽囊切除術后后8 mm8 mm）血清膽紅素血清膽紅素2.4 mg/dl2.4 mg/dl AKP AKP、ALTALT、GTGT正常正常3 3倍倍ABPABP的診斷依據的診斷依據ABPABP的診斷依據的診斷依據APAP并有下列一項者

50、并有下列一項者 （1 1）膽囊或膽管結石）膽囊或膽管結石n（2）肝功能診斷標準：n ALT150U/L （Tenner等）n ALP125U/L ；ALT75U/L；TBIL2.3mg/dl（ Folsh等，三項中至少兩項）n ALT100U/L ；TBIL23mg/dl（趙玉沛等）n血清AST升高是ERCP術后肝功能異常的最常見表現。 （Sliverman等）ABPABP的診斷依據的診斷依據（長海）（長海）（2 2）ASTAST、ALTALT單項指標的單項指標的診斷價值診斷價值ASTASTALTALT曲線下面積曲線下面積0.5320.5320.6270.627診斷閾值診斷閾值U/LU/L52

51、.552.547.047.0靈敏度靈敏度(%)(%)30.530.537.837.8特異度特異度(%)(%)84.484.487.587.5n（1 1）ASTAST、ALTALT聯合診斷膽聯合診斷膽源性胰腺炎的準確率為源性胰腺炎的準確率為65.1% 65.1% ABPABP內鏡治療適應癥內鏡治療適應癥nAPAP梗阻性黃疸梗阻性黃疸nAPAP急性膽管炎急性膽管炎ABPABP內鏡治療適應癥內鏡治療適應癥（長海）（長海）n201201例例SAPSAP中共行中共行ERCPERCP操作操作1414例例病因例數膽總管結石膽總管結石6 6例例膽管炎膽管炎5 5例例膽管下端炎性狹窄膽管下端炎性狹窄1 1例例膽

52、管彎曲膽管彎曲1 1例例胰腺囊腫胰腺囊腫1 1例例ABPABP內鏡治療時機內鏡治療時機n輕癥輕癥ABPABPn嚴密觀察，不必急于嚴密觀察，不必急于ERCPERCPESTESTn重癥重癥ABPABP 盡早盡早ERCP ERCP ESTEST（24h-72 h24h-72 h內）內）ABPABP內鏡治療方法內鏡治療方法nESTnENBD壺腹部結石嵌頓切開取石壺腹部結石嵌頓切開取石壺腹部結石嵌頓切開取石壺腹部結石嵌頓切開取石SAPSAP內鏡治療方法總結內鏡治療方法總結（長海）（長海）n201201例例SAPSAP行行ERCPERCP操作操作1414例例n8 8例行十二指腸乳頭切開（例行十二指腸乳頭切

53、開（EST)EST)，切開范圍為，切開范圍為0.60.60.8cm0.8cmn急診放置鼻膽管引流（急診放置鼻膽管引流（ENBDENBD）3 3例，引流時間例，引流時間分別為分別為2 2天、天、7 7天、天、1616天；放置膽管支架天；放置膽管支架1 1例例（5cm5cm，cookcook，8.5F8.5F）ABPABP內鏡治療臨床療效內鏡治療臨床療效（國內（國內98989999）作者例數成功率（）并發癥（）平均住院（d）死亡率（）王建承等王建承等2085/王學漢等王學漢等56961.8/3.6王茂旭等王茂旭等769108.50李兆申等李兆申等6695211.5(21.7)0ABP內鏡治療臨床療

54、效內鏡治療臨床療效（國外）作者作者例數例數成功率成功率（）（）并發癥并發癥（）（）平均住平均住院（院（d d）死亡率死亡率（）（）Neoptolemos1838928(149)/2.4Sortikno83490/3(18)*10年27篇文獻總結急診急診ERCPERCP治療重癥治療重癥ABPABP對比研究對比研究作者組別例數并發癥%死亡率%平均住院天數Neoptolemos常規常規28611817內鏡內鏡252449.5Fan常規常規285418/內鏡內鏡30133/72hp并發癥并發癥0%0%43%43%0.0250.025病死率病死率0%0%28.6%28.6%0.0150.015ERCP+

55、ESTERCP+EST內鏡治療重癥內鏡治療重癥ABPABP 時機選擇時機選擇（Jover 1997 Jover 1997 ）1616例重癥例重癥ABPABP的的ERCP+ESTERCP+ESTERCP+ESTERCP+EST內鏡治療重癥內鏡治療重癥ABPABP 時機選擇時機選擇（長海）（長海）n1414例例SAPSAP行行ERCPERCP檢查，距離發病時間平均為檢查，距離發病時間平均為222234.7334.73天，范圍天，范圍1 1137137天，天，1010天以內行天以內行ERCPERCP的的8 8例（例（53.353.3） n并發癥并發癥 0%0%n死亡率死亡率 0%0%ABPABP病人

56、病人LCLC指征與時機指征與時機n取決于取決于ABPABP嚴重程度，是否已行嚴重程度，是否已行ESTEST（ESTEST后，膽囊結石膽囊炎發病率后，膽囊結石膽囊炎發病率，為，為1 111%11%）n若已行若已行ESTEST，最好行，最好行LCLCn若不能行若不能行ESTEST，短期內再發，短期內再發APAP高達高達50%50% 故這些病人應在同一次住院期間行故這些病人應在同一次住院期間行LCLCn任何任何ABPABP病人未行確切的病因治療，不應出院病人未行確切的病因治療，不應出院n輕癥輕癥ABPABP可在病程中任何時期行可在病程中任何時期行ERCPERCP急性膽源性胰腺炎的處理流程急性膽源性胰

57、腺炎的處理流程急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎輕輕 型型重型或伴膽管炎重型或伴膽管炎膽囊切除術膽囊切除術ERCPERCPESTEST（不適合手術者）（不適合手術者）早期早期ERCPERCPESTEST不適合手術不適合手術膽囊切除術膽囊切除術急性膽源性胰腺炎的內鏡治療急性膽源性胰腺炎的內鏡治療急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎單純型單純型膽囊切除膽囊切除ERCP+ESERCP+ES（如果老年（如果老年或不適合手術）或不適合手術） 出院出院重癥或伴有膽管炎重癥或伴有膽管炎早期早期ERCP+ESERCP+ES老年或不老年或不適合手術適合手術膽囊切除膽囊切除中華消化學會胰腺學組 2003.5 上海SAP

58、SAP早期并發癥的診斷與治療早期并發癥的診斷與治療SIRS有以下有以下2 2項：項：體溫體溫3838或或3636心率心率9090次分次分呼吸頻率呼吸頻率2020次分次分PaCOPaCO2 21200012000或或40004000mmmm2 2幼稚粒細胞幼稚粒細胞10%10%MODSSIRSSIRS有至少一個重要臟器功能衰竭：有至少一個重要臟器功能衰竭：ARDSARDS急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭低血壓（平均動脈壓低血壓（平均動脈壓60mmHg60mmHg）DICDIC急性腎上腺皮質功能不全急性腎上腺皮質功能不全急性肝炎急性肝炎代謝性腦病代謝性腦病腸麻痹腸麻痹SAP常有常有SIRSMODSAR

59、DSnARDSARDS治療氣管插管機械通氣治療氣管插管機械通氣潮氣量應潮氣量應10ml/kg10ml/kg最高吸氣壓應最高吸氣壓應35cmH35cmH2 2OO最好為最好為PEEPPEEP原發性原發性肺損傷肺損傷或或SIRSSIRSARDSARDS肺泡內充滿炎性滲出物肺泡內充滿炎性滲出物影響氣體交換影響氣體交換ARDS（長海）（長海）n共發生共發生1616例例ARDSARDS，其中死亡，其中死亡9 9例，死亡率例，死亡率56.256.2，病程，病程中中9 9例使用呼吸機輔助呼吸例使用呼吸機輔助呼吸n第一階段（第一階段（19931993年年19981998年）年）n應用甲基強的松龍應用甲基強的松

60、龍0 0例，沐舒坦例，沐舒坦2 2例，平均應用時間例，平均應用時間1010天。天。n第二階段（第二階段（19991999年年20042004年）應用甲基強的松龍年）應用甲基強的松龍2222例，例，平均應用時間平均應用時間2.312.311.521.52天，范圍天，范圍1 16 6天，天，3 3天之內者天之內者1717例（例（72.372.3）。應用沐舒坦）。應用沐舒坦2424例，平均應用時間例，平均應用時間10.3710.3712.8612.86天，范圍天，范圍1 15858天，應用天，應用1 1周之內者周之內者1313例例（54.254.2）。）。急性腎衰急性腎衰n診斷指標診斷指標n血清肌酐