1、廊坊東方職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）系 部 醫(yī)學(xué)系 專(zhuān) 業(yè) 護(hù) 理 班 級(jí) 四 班 學(xué)生姓名 任 苗 學(xué) 號(hào) 110201164 指導(dǎo)老師 劉躍進(jìn) 2014 年 06 月 1 日廊坊東方職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢 業(yè) 論 文 (設(shè) 計(jì)) 任 務(wù) 書(shū)畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）題目： 糖尿病足的護(hù)理設(shè)計(jì)（論文）研究目的與內(nèi)容：研究目的：探討糖尿病足的早期預(yù)防和干預(yù)及實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低因糖尿病足潰瘍而導(dǎo)致截肢的有效性。研究?jī)?nèi)容:對(duì)不同病例糖尿病足患者均采用控制血糖，抗感染治療，局部治療，抗感染改善血液循環(huán)，飲食治療，健康教育等。具體要求：（原始數(shù)據(jù)、試驗(yàn)方案、手段及預(yù)期結(jié)果）研究方法和手段：對(duì)不同病例糖尿病足患者

2、均采用控制血糖，抗感染治療，局部治療，抗感染改善血液循環(huán)，飲食治療，健康教育等。 預(yù)期結(jié)果： 治愈率高，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，患者復(fù)發(fā)率降低。主要參考資料：1 鄧武權(quán)老年糖尿病足截肢相關(guān)因素分析J.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23(3):183-186.2 周 蓮糖尿病合并下肢血管病變患者行介入治療的護(hù)理局解手術(shù)學(xué)雜志2010，99.3 范麗鳳護(hù)理教育干預(yù)對(duì)糖尿病足預(yù)防的效果研究J.現(xiàn)代護(hù)理2005，11進(jìn)度安排：3月10日-3月25日，學(xué)生在指導(dǎo)老師給出的論文題目中進(jìn)行選題，確定論文題目。3月26日-4月20日，確定選題后，根據(jù)指導(dǎo)教師和要求寫(xiě)作初稿，指導(dǎo)教師完成對(duì)論文初稿的審閱。4月21

3、日-5月10日，學(xué)生根據(jù)指導(dǎo)教師對(duì)初稿的意見(jiàn)，進(jìn)行修改，寫(xiě)作論文二稿，指導(dǎo)導(dǎo)師完成對(duì)二高的審閱。5月11日-5月25日，學(xué)生根據(jù)指導(dǎo)教師的修改，完成論文終稿。并將論文電子版及紙質(zhì)版上交與指導(dǎo)教師。指導(dǎo)教師教研室主任廊坊東方職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢 業(yè) 設(shè) 計(jì)(論 文) 評(píng) 價(jià)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)課題名稱(chēng)糖尿病足的護(hù)理學(xué)生姓名任苗專(zhuān)業(yè)班級(jí)護(hù)理四班畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)評(píng)語(yǔ)指導(dǎo)教師:答辯評(píng)語(yǔ) 答辯小組組長(zhǎng):畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)成績(jī)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的論文是本人在老師的指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行研究所取得的研究成果。除了文中特別加以標(biāo)注引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫(xiě)的成果作品。對(duì)

4、本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確方式標(biāo)明。本人完全意識(shí)到本聲明的法律后果由本人承擔(dān)。學(xué)生簽名： 日期：20 年 月 糖尿病足的護(hù)理摘要 目的：探討糖尿病足的早期預(yù)防和干預(yù)及實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低因糖尿病足潰瘍而導(dǎo)致截肢的有效性。 方法：對(duì)不同病例糖尿病足患者均采用控制血糖，抗感染治療，局部治療，抗感染改善血液循環(huán)，飲食治療，健康教育等。 結(jié)果：治愈率高，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，患者復(fù)發(fā)率降低。 結(jié)論：指導(dǎo)患者做好自我的足部護(hù)理，降低和減少糖尿病足的發(fā)生率，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞： 糖尿病足；護(hù)理；目錄第一章 糖尿病足的概念第二章 病因 2.1 神經(jīng)病變 2

5、.1 血管病變 2.3 保護(hù)覺(jué)喪失 2.4 微血管病變 2.5 代謝因素 2.6 吸煙 2.7 其他因素第三章 臨床表現(xiàn)第四章 臨床分期 4.1 病理分期 4.2 缺血分期第五章 檢查 5.1 神經(jīng)系統(tǒng) 5.2皮膚溫度 5.3 壓力 5.4 血管 5.5 血管造影 5.6 合并感染第六章 治療 6.1 藥物治療 6.2 其他治療第七章 心理護(hù)理第八章 討論參考文獻(xiàn)第一章 糖尿病足的概念糖尿病足（DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱(chēng)，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病病人致殘死亡的主要原因之一。主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，嚴(yán)重者需要截肢，截肢率高達(dá)40%。國(guó)

6、內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的占0.9%1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%14.5%，國(guó)內(nèi)本病的截肢率21%66%。第二章 病因2.1神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是導(dǎo)致DF發(fā)生的最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。單純合并DPN組足部潰瘍的發(fā)生率是14.3%，而無(wú)合并癥組潰瘍的發(fā)生率為5.1%，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致DF發(fā)生的危險(xiǎn)性增加的機(jī)理是糖尿病神經(jīng)病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)病變多呈襪套樣分布的感覺(jué)異常甚至感覺(jué)缺失，使患者對(duì)溫度、疼痛、壓力等的保護(hù)覺(jué)減弱或者喪失，在有燙傷、異物、創(chuàng)傷等外界因素的作用下，缺失保護(hù)覺(jué)的足就會(huì)發(fā)生足部潰瘍。另外正常情況下在接受到疼痛刺激

7、時(shí)，C纖維傷害感受器使局部血管擴(kuò)張，而神經(jīng)病變使神經(jīng)軸突反射減弱，使伴有外傷或感染的糖尿病足的血管舒張能力減弱。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可使患者本體感覺(jué)受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力時(shí)易形成異常受力點(diǎn)，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。2.2 血管病變糖尿病周?chē)懿∽儯≒AD）是糖尿病足和截肢發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上PAD的初篩方法有觸摸足背動(dòng)脈、測(cè)量踝肱指數(shù)（ABI）。已有研究表明，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、ABI值降低是足部潰瘍和截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非糖尿病人相比，糖尿病人血管病變有發(fā)病早，病變彌散，進(jìn)展迅速，發(fā)病率高等特點(diǎn)。2.3 保護(hù)覺(jué)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變可導(dǎo)致足部保護(hù)覺(jué)喪失，

8、震動(dòng)覺(jué)閾值（VPT）和10g單絲檢查是初篩DPN的簡(jiǎn)單、有效的方法，兩者異常表明足部感覺(jué)異常、保護(hù)覺(jué)喪失。2.4 血管病變糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。研究也表明糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。血管病變可導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)血流儲(chǔ)備被破壞，也可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，2.5 代謝血糖控制不良是糖尿病足的危險(xiǎn)因素。而且良好的血糖控制對(duì)傷口的愈合也是重要的，觀察高血糖對(duì)足部潰瘍愈合的影響，結(jié)果表明糖化血紅蛋白控制平穩(wěn)或者下降的病人潰瘍的愈合率高。血脂代謝紊亂與糖尿病周?chē)芗膊∈敲芮邢嚓P(guān)的，研究表明，糖尿病合并PAD的患者血

9、脂紊亂以甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低更明顯。2.6 吸煙吸煙是糖尿病周?chē)芗膊　⑻悄虿≈車(chē)窠?jīng)病變的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)人認(rèn)為吸煙與糖尿病足發(fā)生有一定的關(guān)系，但有多密切的聯(lián)系尚未見(jiàn)大樣本的研究報(bào)道，需進(jìn)一步研究。2.7 其他因素男性、老年、肥胖、患者缺乏相關(guān)教育、飲酒、差的精神社會(huì)狀況、角膜過(guò)度角化癥等因素與足部潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)，另外高血壓也是糖尿病足的危險(xiǎn)因素。第三章 臨床表現(xiàn) （1）足部的一般癥狀 由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，角化變脆，肢端刺痛，感覺(jué)遲頓或消失。因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，趾間關(guān)節(jié)變曲，形成弓形足、雞爪趾等畸形，周?chē)?/p>

10、病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足部皮膚溫度下降，休息時(shí)伴疼痛等。（2）間歇性跛行 是早期下肢癥狀，行走一定距離后感覺(jué)下肢乏力、勞累、麻木，下蹲起立困難，夜間出現(xiàn)休息痛。（3）缺血性靜止性疼痛。（4）潰瘍、壞疽。第四章臨床分期（1）病理分期 第一期 早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼，麻木，腿部"抽筋"，易被誤認(rèn)為"老寒腿"或老年人缺鈣，導(dǎo)致延誤病情。第二期 局部缺血期："間歇性跛行"，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫停止運(yùn)動(dòng)，休息一會(huì)后可緩解，再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展，病人行走的距

11、離越來(lái)越短。此外還有足部感覺(jué)異常，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，功能性>器質(zhì)性。第三期 營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛，呈劇烈燒灼樣疼痛，以夜間為甚。肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，器質(zhì)性>功能性。第四期 壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍，組織缺血壞死，可合并感染，最終導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重時(shí)還可危及生命。（2）缺血分級(jí) 期 無(wú)癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適。期 正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛。期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛-靜息痛。期 靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽。第五章 檢查5.1 神

12、經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查主要是了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺(jué)。較為簡(jiǎn)便的方法是采用10g尼龍絲，一頭接觸于患者的大足趾、足跟和前足趾此時(shí)能感到足底尼龍絲，則為正常，否則為不正常。不正常者往往是糖尿病足潰瘍的高危人群，并有周?chē)窠?jīng)病變。5.2 皮膚溫度覺(jué)的測(cè)定也可分為定性測(cè)定和定量測(cè)定。定性測(cè)定可以很簡(jiǎn)單，如放杯溫?zé)崴瑢⒁舨婊蛞桓?xì)不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺(jué)，同時(shí)與測(cè)試者的感覺(jué)作比較。5.3 壓力壓力測(cè)定有助于糖尿病足的診斷。通過(guò)這種方法，可以進(jìn)行步態(tài)分析。糖尿病足的步態(tài)分析是有臨床意義的，可以為足壓力異常的矯正提供依據(jù)。足壓力異常矯正學(xué)處理的基本原則是增加足底與地面

13、的接觸面積，盡量減少局部受壓點(diǎn)的壓力，避免局部發(fā)生壓力性潰瘍。5.4 周?chē)茏惚硠?dòng)脈搏動(dòng)，通過(guò)觸診，捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變，這是簡(jiǎn)便的、傳統(tǒng)的、也是有臨床價(jià)值的檢查方法。足背動(dòng)脈搏減弱或消失與年齡關(guān)系密切。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失往往提示患者有嚴(yán)重的周?chē)∽儯枰M(jìn)行密切監(jiān)測(cè)或進(jìn)一步檢查。踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）是非常有價(jià)值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)，正常值為1.01.4，0.9為輕度缺血，0.50.7為中度缺血，0.5為重度缺血，這些患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。正常情況下踝動(dòng)脈收縮壓稍高于或相等于肱動(dòng)脈，但如果踝動(dòng)脈收縮壓過(guò)高（如高于200mmHg）或AB

14、I大于1.5，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化。此時(shí)，應(yīng)該測(cè)定足趾的血壓。通常認(rèn)為，足趾動(dòng)脈是不會(huì)鈣化的。5.5 血管造影經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑后再進(jìn)行掃描，常用碘造影劑。因?yàn)閄光穿不透顯影劑，血管造影正是利用這一特性，通過(guò)顯影劑在X光下的所顯示影像來(lái)診斷血管的形態(tài)和走向，使組織結(jié)構(gòu)及病變顯示更清晰。5.6 合并感染的檢查常常很難判定足潰瘍患者是否合并感染，很難判定感染是表淺的還是深部組織的以至引起膿腫或骨髓炎。深部組織感染常導(dǎo)致下肢或足的壞疽，因而了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至不存在，尤其在是神經(jīng)病變的足。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性滲出、捻發(fā)音（產(chǎn)氣細(xì)

15、菌所致）或深部的竇道。應(yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。可利用探針取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。針吸取樣也具有特異性，但是缺乏敏感性。皮膚表面潰瘍培養(yǎng)出的細(xì)菌常常是污染的細(xì)菌，缺乏特異性。第六章 治療6.1 藥物治療（1）前列腺素E1能擴(kuò)張病變部位小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)，抑制血小板聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地改善微循環(huán)。靜脈途徑給藥時(shí)多在肺循環(huán)被滅活，且對(duì)血管刺激性較強(qiáng)。脂微球?yàn)樗幬镙d體的PGIE1（凱時(shí)）具有很好的靶向性，能夠特異性地作用于痙攣和有斑塊的動(dòng)脈。另外，PGIE1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的功能。（2）-

16、受體阻斷劑酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)于痙攣的血管有明顯的解痙作用，尤其適用于伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足患者。（3）己酮可可堿是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物，有擴(kuò)張周?chē)茏饔谩Ｗ罱l(fā)現(xiàn)還有改變血液黏稠度和抑制腫瘤壞死因子對(duì)粒細(xì)胞的刺激作用，從而可減少粒細(xì)胞激活對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，適用于糖尿病足患者的血管狹窄。（4）抗血小板聚集藥研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。很多患者在出現(xiàn)糖尿病足之前就已發(fā)生心腦血管疾患，因此應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。（5）低分子肝素為普通肝素裂解出的一組低分子碎片，其抗凝

17、血酶作用較弱，而抗因子X(jué)a作用較強(qiáng)，出血并發(fā)癥少。由于低分子肝素去除了血小板結(jié)合點(diǎn)，血小板減少發(fā)生率較普通肝素降低。對(duì)抗凝血酶（AT）依賴(lài)小，皮下吸收率高，半衰期長(zhǎng)，促纖溶活性更高。低分子肝素臨床應(yīng)用安全，容易檢測(cè)，可用于糖尿病足下肢血栓病。（6）水蛭素是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)有力的凝血酶抑制劑。初步觀察結(jié)果表明水蛭素引起的出血輕，且極少引起血小板減少。（7）溶栓劑尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用于糖尿病足動(dòng)脈血栓的治療。其中尿激酶可同時(shí)溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，所以選擇性不強(qiáng)，且在血循環(huán)中可以很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活，因此臨床要求劑量大，股動(dòng)脈直接注射可使糖尿病足

18、下肢供血好轉(zhuǎn)，破潰組織面積減小，促進(jìn)足部潰瘍愈合。（8）抗氧化劑防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，防止血栓形成。常用普羅布考、維生素C和維生素E等。如果配合他汀類(lèi)降脂藥使用，會(huì)起到很好的協(xié)同作用。（9）干細(xì)胞移植近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到缺血造成的一切后果可通過(guò)側(cè)支循環(huán)的建立和血管的新生得到代償。骨髓中存在血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，可在下肢缺血部位生成新的血管。干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)又稱(chēng)為細(xì)胞性血管搭橋術(shù)，為糖尿病足患者帶來(lái)了新希望。干細(xì)胞移植方法分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞（PBSC）移植兩種。目前國(guó)內(nèi)外有多家醫(yī)院成功地應(yīng)用這項(xiàng)移植技術(shù)使一些糖尿病足患者獲得了康復(fù)，自體骨髓干細(xì)胞和

19、外周血干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)已成為治療糖尿病足的新手段。（10）血管內(nèi)超聲消融技術(shù)應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動(dòng)脈硬化斑塊，使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通，對(duì)糖尿病所致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有很好的治療作用。 6.2 其他治療 截肢因?yàn)楦腥竞涂刂蒲鞘且粚?duì)相輔相成的條件，糖尿病足深部潰瘍多合并嚴(yán)重感染，給全身帶來(lái)感染威脅，因此糖尿病足深部潰瘍既往多主張實(shí)行高位截肢治療，一般在感染部位以上10公分處截肢；截肢并不是必須的，也不是越早越好；只有在嚴(yán)重壞疽界限清楚后才需進(jìn)行截肢。積極保守治療仍發(fā)生壞疽，應(yīng)及時(shí)予以截肢，截肢部位要精確估計(jì)、局部循環(huán)應(yīng)作出選擇，確保良好的循環(huán)高度。蛆蟲(chóng)療法蛆蟲(chóng)療法治療糖尿病足潰爛，皮膚潰爛等有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)，它還可以進(jìn)入到外科手術(shù)都難以到達(dá)的深部創(chuàng)面。第七章 心理護(hù)理通過(guò)觀察詢(xún)問(wèn)，了解患者存在的不良心理及疑問(wèn)，對(duì)其進(jìn)行教育和引導(dǎo)，主要有：每周一、周三開(kāi)展糖尿病患者教育、制定個(gè)性化食譜進(jìn)行糖尿病飲食輔導(dǎo);每周的健康教育針對(duì)每個(gè)患者不同患病特點(diǎn)進(jìn)行藥物治療輔導(dǎo)(包括藥物治療的必要性，每種藥物的作用、選擇和服用方法，胰島素的注射方式);術(shù)前