1、嗜睡：患者處于睡眠狀態，語音和輕度刺激可喚醒，醒后能正確簡單的回答問題，反應遲鈍患者嗜唾較深，語言不連貫，對時間、人物、地點發生部分或全部障礙，可有錯覺、幻覺，躁動，請語。睡：患者處于熟睡狀態，壓眶及搖動身體可喚醒，醒后回答模糊/答非所問，隨后即可進入熟睡狀態淺昏迷：意識大部分喪失，壓眶有痛苦表情及躲避，瞳孔對光反射存在可有大小便失禁或潴留深昏迷：意識完全喪失，四肢呈遲緩狀態，深反射消失（瞳孔對光反射），呼吸不規則，血壓下降，大小便失禁或潴留危重患者病情觀察要點風濕：疼痛，皮膚，肢體活動, 骨科：傷口情況，皮膚，牽引，石膏，末梢循環，感覺，睡 眠，肢體活動，肌力分級神經科：瞳孔大小及對光反射，

2、肌力，肢體活動和皮膚狀態 心科：心率，心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫，皮膚, 心功能分級腎科：胸悶、氣短、水腫、皮膚意識狀態一般描述:清醒，嗜睡，謔妄，意識模糊，昏睡,淺昏迷，深昏迷吸氧：單位是升/分，（L/min）,記錄在相應的表格里，并且記錄吸氧方式（鼻導管、面罩、鼻塞）皮膚情況：正常“廠,出現異常以“X”表示（壓瘡，破損, 水腫等）在病情觀察欄中填寫皮膚顏色：蒼白，鞏膜黃染及周身皮膚黃染（輕，中，重） 潮濕，干燥，無汗，周身大汗，末梢紫纟甘，四肢濕冷， 轉歸：出院轉出死亡好轉管路護理：在“管路”這項理填寫（靜脈置管，導尿管，引 流管等）正常“ V ”,出現異常以“X”表示并在病情觀察

3、欄 中描述記錄出入量:入量：單位ml,（靜脈輸注、輸全血，輸紅細胞懸液，輸血 小板，各種口服液體及鼻飼或場輸注的營養液，食物和飲食） 出量：包括（尿量，大便，嘔吐物，引流量）在病情欄也需 要記錄顏色，性狀 總結：在護理記錄單上書寫，以12小時液體岀入量為例子,例如于2018年3月25 H 7時2018年3月25 H 19時出入量為:總入量2500ML,輸液量為1500ml,飲食水量為1000ml, 出量為2000ml,尿量為1500ml呈淡黃色，嘔吐量為200ml, 為胃容物呈？顏色,術區引流量為300ml,并用紅筆雙線標示, 然后在體溫單上標示記錄。液體顏色描述：淡黃色，深黃色，黃綠色，醬油

4、色，褐色， 血性液，黑色，柏油樣，喑紅色，咖啡色，鮮紅色手術患者記錄書寫：記錄麻醉方式，手術名稱，入手術室時 間，返回病室的時間，及患者狀況，傷口，引流，各管路情 況，及與骨科相關的病情觀察項目死亡患者重點書寫：搶救的過程，搶救時間，死亡時間。物理降溫的項目包括：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，30%酒精擦浴，隨后30min后觀察體溫變化導尿管觀察項目：導尿管固定通暢，引出黃色澄清尿液出為容物100ml,呈淡黃色吸痰護理：描述痰液顏色，性狀（稀痰，黏痰，泡沫痰）例 如，給予吸痰，白色黏痰，量為40ml痰液粘稠度判斷：稀痰：痰液如米湯樣，白色泡沫樣，吸痰后管壁無附著中度黏痰：吸痰后管壁有少量附

5、著重度黏痰：外觀黏稠，黃色，管壁上大量痰液不宜用水沖凈 嘔吐物描述：患者嘔吐（）次，嘔吐物為胃容物/墨綠色/咖 啡樣，并給與患者頭偏向一側防止誤吸護理入院記錄模版患者，男40歲，于20： 00分由平車推入病室，門診以 “骨盆骨折”為診收入院，患者神志清，精神狀態差，面色 微黃，痛苦面容，食欲差，大小便正常。自述“車禍導致會 陰疼痛，雙下肢活動障礙”入院帶入留置尿管及靜脈液體， 尿管固定通暢呈淡黃色，正輸液氯化鈉100ml,克林0.9g余液 30ml,入院給予2級護理，半流食，給予預防感染，止血， 營養支持及抗休克治療，指導絕對硬板床休息，按摩皮膚受 壓部位防止壓瘡發生，1次/2小時，已給予指導講解入院宣 教及疾病相關知識，患者家屬表示理解。患者，男40歲，于20： 00分由平車推入病室，門診以 “腦出血”為診收入院，患者呼之無應答，壓眶呈表情痛苦, 呈淺昏迷狀態，患者雙側瞳孔等大正圓直徑為3mm對光反 射遲鈍，躁動。左側肢體肌力為5級，右側肢體肌力是1級, 給予心電監測：呈竇性心律，遵醫囑給予一級護理，禁食水, 3L/m