1、留 守 兒 童 調 查 問 卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結果填在題后的_內 第一部分   留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源： A農業               B經商            C外出打工      

2、      D其他二、監護人情況：1、監護類別：  A、父母直接監護                B、由爺爺奶奶監護C、獨立生活                    D、其他2、監護人文化程度：A

3、沒上過學        B小學文化        C初中文化       D高中及以上3、監護人主要責任： A照顧日常生活            B督促輔導學習          C負責人身安全

4、60;D進行思想品德教育            E其他_4、對被監護人的態度： A關愛              B沒辦法推托           C冷淡         

5、;   D其他三、你的生活環境： 1、現居住衛生狀況： A比父母在家時好          B與父母在家時一樣         C比父母在家時差2、生理衛生知識指導： A、有                   

6、;    B很少                   C無         3、幫監護人干家務情況： A常做                

7、     B偶然做一些                 C不做四、生活上我希望：（可多選）、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。                 、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。  

8、0;          、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。              、希望自己照顧自己的能力越來越強。              、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。  

9、60;           、希望父母在外可以平安，健康。                 、希望獲得自由，不被學校束縛。             、擺脫痛苦的世界。第二部分 &#

10、160; 留守兒童心理狀況 一、 性格： A開朗      B內向      C任性       D暴躁       E柔弱        F其他二、  情感溝通情況： 1、父親的文化程度： A沒上過學      

11、60;   B小學文化         C初中文化        D高中及以上2、母親的文化程度： A沒上過學          B小學文化         C初中文化        D高中

12、及以上3、父親在外務工時間： A、1年以內         B、1-3年           C、3-5年          D、5年以上4、母親在外務工時間： A、1年以內         B、1-3年    

13、;       C、3-5年          D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次?  A一到三個月        B三個月至半年   C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯系方式：   A電話       B書信    

14、 C其他 _7、通常父母隔多久和你聯系一次?  A一周以內    B 一周到一個月        C不固定          D不聯系或很少聯系8、你多長時間沒有見到父母了？  A一個月             B近半年   &#

15、160;            C一年多               D兩年以上10、你希望父母多久和你聯系一次 ?  A每天  B一周以內        C一周到一個月       D無所

16、謂11、是否想念外出打工的父母？ A經常想念                B有時想念                   C 不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意        

17、           B 愿意，但希望常回家         C不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親       B母親       C臨時監護人       D老師     

18、; E同學      F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意                     B 說一點                   

19、60;  C不愿意15、你最希望和誰住在一起？ A父母          B爺爺奶奶       C兄弟姐妹         D親戚       E同學朋友     16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？  A時常

20、有                     B有時有                    C沒有或很少有17、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護  

21、;                  B自己膽小怕事       C別人故意挑釁                       &#

22、160;    D其他_ 18、你喜歡班集體嗎？ A喜歡                    B比較喜歡                      C不喜歡1

23、9、你內心有壓力嗎？ A比較大                   B一般                          C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？ A喜歡&

24、#160;                    B一般                          C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？ A愛和

25、同學交往             B與不良青少年交往             C不愛交往22、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。       B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。    

26、60;            C、我要努力學習，將來改變自己的經濟現狀。                 D、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。             &#

27、160;E、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。           F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。               G、我總是害怕被身邊的人欺負。             

28、60;                             H、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發脾氣。        三、理想：你將來最想干什么？_第三部分   留守兒童學習狀況一、 學習成績

29、0;   A 優              B良               C一般                  D差二、學習態度&#

30、160;  1、你喜歡上學嗎？ A喜歡           B一般             C 不喜歡         2、不喜歡上學的原因是_3、父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用       &

31、#160;         B沒有影響                   C 起壞作用4、起壞作用體現在（選C答案才填該題）：A缺少監督              B因思念父母精力分散  

32、    C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意                  B比較滿意                C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：  A成績不理想    

33、       B可以更好          C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是_2、家里有人輔導你學習嗎？    A有，能全面輔導                   B有，但是只能輔導

34、一部分內容     C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意                    B比較滿意                     &

35、#160; C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母      B老師     C爺爺奶奶    D同學和朋友       E其他人五、在學習上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點，輔導。                &#

36、160;                        B、希望得到同學們的關系，和同學們一起學習，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。                 D、希望自己學習好，給父母爭光

37、。                                      E、希望得到老師更多的關注，關心。          

38、;                         F、希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。               G、不想繼續在這里學習，希望和父母一起在城市學習。   H、不想讀書了，想

39、自己去賺錢。   第四部分   留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以內            B1到 2小時               C 2小時以上2、有人監管你看電視嗎？ A有人管       

40、60;        B有時有人管          C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？   A有                   B沒有4、監護人監管孩子學習情況：A要求嚴格     

41、       B有時過問             C基本不管5、監護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態度：A堅決反對              B放任自流               C包容支持6、監護人參加學校家長會情況：A積極參加            B有時參加             C不參加7、監護人主動與老師聯