1、幾種常見急性腹痛的診斷與鑒別時間:2021.03. 03創作：歐陽學（一）急性胃腸炎：發病前常有不潔飲食史，或共 餐者也有類似癥狀病史。膻痛以上腹部和片齊周圍為 主，常呈持續性痛伴陣發性加劇。常伴惡心、嘔吐、 腹瀉，亦可有發熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和?，多 無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。實驗室檢 查：大便常規檢查可有異常發現。（二）急性闌尾炎：大多數病人起病時先有中上腹持續性 隱痛，數小時后腹痛轉移至右下腹，呈持續性隱痛，伴陣 發性加劇。少數病人起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經 數小時后轉移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點，約占 70%至80%o 可伴惡心、嘔吐或腹瀉。重者可有發熱、乏 力

2、、楙神差。右下腹固定壓痛點是診斷急性闌尾炎的最童 要體征，典型的是麥氏點（Me Bunery點）壓痛或伴有肌緊張、 反跳痛；結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孑C內肌試驗陽生 不僅有助于診斷，還有助于術前闌尾定位。直腸指檢及婦 女盆腔檢查對鑒別很有必要。實驗室檢查：血白細胞計數 升高，中性粒細胞升高。B超檢查：可發現闌尾腫脹或闌 尾周田液性暗區。稀傾灌腸造影：對反復發作右下腹部疼 痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。若在右下腹捫及邊緣 模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發熱， B超提示右下膻有液性暗區，則應考慮闌尾膿腫形成。此 夕卜，在老年病人如診斷為闌尾包塊經抗生素治療后長期不 消退者，應

3、考慮并存結腸癌可能，應進一步做結腸鏡檢查。 闌尾炎早期在右下腹壓痛出現前易誤診為急性胃腸炎，而 在闌尾炎穿孔后又易誤診為急性腹膜炎。此夕卜，高位闌尾 炎應與膽囊炎鑒別，膻膜后闌尾炎應與腹膜后膿腫鑒別， 還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側尿路結石、婦科炎癥及 卵巢囊腫扭轉、右側胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑒別。 如術中發現闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時，應常 規檢查末段回腸，以排除 Meckel憩室炎或Crohn病等炎癥 性腸病。（三）急性膽囊炎：好發于中老年婦女，尤其是肥胖者。 急性膽囊炎多伴有膽囊結石，常在脂肪餐后發作，右上腹 持續性疼痛、向右肩部放射，多伴有發熱、惡心、嘔吐， 但一般無黃疸。

4、當結石嵌頓膽囊管或曲E入膽總管后可引起 右上腹陣發性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上 腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽 囊炎的特征。有時可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有 黃疸。實驗室檢查：血白細胞計數升高，中生粒細胞升高。 B超可發現膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周田有滲出，是 首選檢查方法。（四）急性胰腺炎：多數有膽石癥病史，常在暴飲暴食或 酗$酉后突然發作，上膻部持續性疼痛，向腰背部放射，可 有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發熱， 并早期出現休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴 有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周田 或腹壁皮膚可出

5、現紫紅色瘀斑。實驗室檢查： 血白細胞 計數升高，中生粒細胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高， 但血清淀粉酶的升高常在發病后6至8小時后，故發病初 期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可能，重癥病人血、 尿淀粉酶或明顯升高或不升高。X線腹部平片可見胃與小 腸明顯擴張，或伴橫結腸擴張。CT檢查可見胰腺腫大、胰 腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。CT增強掃描可判斷有無胰腺壞死，是診斷童癥急性胰腺炎最可靠的方法。（五）急性盆腔炎：是15歲至35歲的女性病人引起急性 腹痛的常見原因。農現為下腹部持續性疼痛或彌漫性腹痛。 大部分都出現在經期或月經剛停止的時候，且常有盆腔炎 癥的既往病史或有早產、引產、流產、婦科

6、檢查燥作史或 有不潔性生活史。可伴有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛， 遼者有畏寒、發熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科 檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實驗室檢查：血 白細胞計數升高，中性粒細胞升高。宮頸涂片、細菌培養 對診斷有幫助。婦科 B超檢查可發現盆腔積液或輸卵管、 卵巢囊腫等。（六）胃、十二指腸潰瘍穿孔：胃、十二指腸潰瘍好發于 中青年，以中上腹痛為主，多為持續性痛，多在空腹時發 作，進食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點。頻繁發作時 可伴糞便潛血試驗陽性。當發生潰瘍急性穿孔時，突發上 腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續性，并在短期內迅速擴散 至全腹，可有惡丿、嘔吐，發熱。伴有出血時可有口區血

7、或 黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹 可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。穿孔后可全腹壓 痛，腹肌緊張呈“木板樣強直"，反跳痛，腸鳴音消失，可 出現氣腹征和移動生濁音，肝濁音區縮小或消失。腹部 X 線平片可發現膈下游離氣體、腹腔穿剌有助于診斷。需注 意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結腸旁溝流至 右下腹部，可表現為轉移性腹痛，應與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發熱者應與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿 孔腹水淀粉酶可升高，應與急性胰腺炎鑒別。（七）異位妊娠破裂：育齡婦女停經超過6周或數月者，突發性下腹劇痛，常呈持續性痛，陰道少量 流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動

8、性濁音陽性， 常有休克表現，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜 促性腺激素（HCG）測定明顯升高。婦科檢查：一側附件 不規則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。 對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有 陽性結果。妊娠試驗陽性。婦科檢查、血清甲 胎蛋白（AFP） 或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于 與常見實質性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。（八）腹腔臟器破裂：常為腹部外傷導致脾破裂、肝破裂、 腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發生 自發性破裂。發病突然，持續性腹痛常涉及全腹，常伴休 克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不 凝固血液即可證

9、實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清 AFP及HCG檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相 鑒別。此外，還需與腹部卒中等少見病相鑒別。如為空腔 臟器破裂，X線腹部平片檢查可發現膈下游離氣體，腹腔 穿刺常可抽到胃腸內容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔 穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢 測其肌肝含量可明顯升高。（九）急性腸梗阻：可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸奈疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止曲E便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢

10、進，可聞及耗過水聲、高調腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出現休克者常為絞窄性腸梗阻。結腸梗阻的常見原因是結腸癌、腸套疊和腸扭轉，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對腸梗阻病人應常規檢查腹股溝區有無腫塊，與嵌頓疝鑒別。實驗室檢查：血白細胞計數升高，中性粒細胞升高。生化檢查可有異常，如電解質紊亂、酸中毒等。X線腹部平片檢查可發現腸腔充代，并有液氣平面、閉襌腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術后出現早期腸梗阻者，應注怠是否存在低鉀血癥、術后早期炎性腸梗

11、阻、術后胃腸無力癥、術后腸麻痹、術后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。(十)膽管結石、膽管炎：常有右上腹痛反復發作病史。典型者常有Charco三聯癥：腹痛，寒戰、高熱和黃疸?？砂橛袗盒?、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現為Reynolds五聯癥：腹痛，寒戰、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實驗室檢查：血白細胞計數升離，中生粒細胞升高，可出現中毒生顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。()尿路結石：腹痛常突然發生，多在左或右側腹部，呈陣發性絞痛，可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結石起初是腰痛，當結石向遠端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部

12、，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有帰區叩擊痛。疼痛發作時伴有血尿為本病的特征。多有類似疼痛發作史。其特點是癥狀童、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點有壓痛，或骨區叩擊痛。尿常規檢查有助于診斷，尿紅細胞陽生，也可檢到細菌和蛋白尿。腹部 X線平片可看到不透 X線的陽性結石，因為90%的尿路結石都是放射線穿不透的，借此可與膽囊或膽管結石相鑒別。靜脈'腎盂造影可觀察結石及其阻塞部位，結石阻塞側的'腎盂往往延遲顯影。泌尿系統 B超檢查或磁共振成像可確診。（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的癥 狀有時很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現為上 腹部突

13、發疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞的部位如在 膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、 緊張或飽餐后突然發作，呈持續性痛，并向 左肩或雙臂內 側部位放射。常伴有惡丿，可出現休克。上腹部或有輕度 壓痛、但無肌緊張和反跳痛，臟聽診可有丿律紊亂，常 規丿電圖 檢查或，肌酶譜 測定可以確診本病。（十三）腹主動脈瘤破裂：常見于60歲至70歲的老年病 人，男性病人有吸煙史.糖尿病或高脂血癥等是該病的危 險因素。典型臨床表現為三聯征：腹部和腰背部持續性 劇烈疼痛；腹部可為蟲及搏動性腫塊；低血壓或休克。 診斷的關鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、 血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做

14、出診斷，但該 病常常沒有時間進行這些輔助檢查。（十四）胸、腹主動脈夾層：是由于胸、腹主動脈內膜破 裂而外層尚完整，高壓的血流在主動脈內、夕卜層之間形成 夾層。病人多有高血壓病史，表現為胸部或腹部劇烈疼痛， 而腹部檢查可無明顯體征。及時做胸、腹部增強 CT、血管 造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。（十五）腸系膜血管栓塞或血栓形成：腸系膜血管栓塞多 有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發生在術后，尤 其是門靜脈離壓癥行斷流和脾切除術后或惡性腫瘤術后， 或病人存在血液高凝狀態。突發性腹部劇烈疼痛，伴惡心、 嘔吐。發病開始時腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓 痛輕，腸鳴音活皈，隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出 現腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并迅速出現休克。 X 線腹部平片可見腸管擴張，氣液平面，但 X 線腹部平片 也可無異常發現。凝血功能檢測、彩色多普勒檢查、磁共 振血管成像或血管造影可明確診斷。需