1、心梗三項檢查意義2010年10月25日閱讀次數:674默認字體肌鈣蛋白 T （Troponin T,TnT）心肌來源的肌鈣蛋白T（cTnT,分子量39.7KD）是心肌損傷特異的、靈 敏的標志。較cTnl有統一的cutoff值；無交叉反應。1、診斷急性心肌梗死（AMI）特異性98 %，在AMI發病后3-4小時，血清cTnT含量升高，并可持續14天之久。2、 用于當懷疑心肌細胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征（發現或 者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評估梗塞的嚴重程度， 通過發現微小面積心梗來對不穩定心絞痛進行危險程度分級）。在心 肌的感染中（例如心肌炎）以及由機械，電和化學原因誘導的心肌

2、損傷（冠狀動脈支架成型術 PTCA）等，心臟手術，心臟移植，心臟換瓣， 心肌毒素，等原因均可以造成 TNT升高。cTNT在心肌損傷2-8小 時釋放入血。cTNT有2小時-14天的診斷窗口。3、檢測血清cTnT對心肌缺血性損傷，如：AMI和心肌炎的診斷， 以及監測不穩定性心絞痛的病程和危險性評價均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中，cTnT可升高。臨床資料表明：該類 病人患繼發性心血管病發癥的危險性升高。4、靈敏度較低，結合Myo和CK MB對早期胸痛病人的評估起決定性作用。5、還可作為溶栓治療后再灌注成功與否的靈敏特異指標。正常參考值：0.01-0.03 ng/ml肌紅蛋白（Myogl

3、obi n ）肌紅蛋白是一種細胞漿蛋白質，存在于心臟和骨骼的橫紋肌中，具有轉運氧氣和儲存氧氣的功能，分子量17.8KD,由于分子量較小，當 肌細胞受損時，肌紅蛋白很快被釋放進入血液循環中。1、檢測及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓 治療后成功再灌注的重要指標。急性心梗后最早（1 2h ）出現升高， 梗死發生后4-12小時，肌紅蛋白的血濃度達到最高值。24小時后恢 復到正常值水平成“多峰”現象，靈敏度優于CK MB。2、靈敏度高，最早排除 AMI ;陰性預測率為99 %。3、多種肌病（如急性肌損傷、肌營養不良、肌萎縮、多發性肌炎等）升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴重充血性心力

4、衰竭、長期休克等會升高。正常參考值男性28-72ng/ml女性25-58ng/ml肌酸磷酸激酶一MB同工酶（CK-MB ）檢測血清CK-MB質量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標，女口：急性心肌梗死、心肌炎等。癥狀發生3-8小時就可在血中測到，并可根據 病情維持可測水平至較長一段時間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風，CK-MB也可以升高就實驗室診斷而言，檢測CK-MB、TNT和肌紅蛋白就能夠對以上疾病作 鑒別診斷。CK-MB檢測的靈敏度取決于標本采集的時間，因此，系 列動態檢測具有實際意義。測定質量與測定活性方法相比，其優點是靈敏度和特異性高，不受體 液中其他物質的影響，特別是抑制劑和激活劑

5、的影響，當血液中有酶 抑制劑存在，或因基因缺陷，合成了無活性的酶蛋白時，可以測出滅活的酶蛋白量，有利于疾病診斷和科學研究。因而肌酸激酶同工酶MB（CKMB ）質量測定較活性測定對疾病的診斷價值高。正常參考值肌酸激酶同功酶男性:<4.9 4n g/ml（CK MB ）女性:<2.88ng/mlB-型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP）1 . NTproBNP禾口臨床診斷（1）診斷心力衰竭（HF）由于心衰患者的癥狀和體征較多且缺乏特異性，不同患者的臨床表現存在個體差異且與年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關， 所以臨床上難以采用單一的方

6、法確診心衰。血漿中的NTproBNP水平與左心室射血分數（LVEF）和心輸出量呈負相關關系，可以間接 反映患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現和左心室功能衰竭的患 者中，NTproBNP水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現急 劇惡化的患者中，NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭處于 失代償期的患者中，NTproBNP水平最高。因此，結合患者臨床癥 狀，參照CHF的Framingham 診斷標準，NTproBNP 在CHF實驗 室診斷中具有較好的應用價值。但在心力衰竭晚期患者中，有時可出 現NTproBNP低值的逆向現象，這可能是心室釋放 NTproBNP衰 竭所致。（2）鑒別診斷呼

7、吸困難依據NTproBNP水平升高來鑒別心力衰竭和其他原因引起的呼吸困難，比用左心室射血分數（LVEF）診斷更具精確性（PV0.001 ）。 選用ROC曲線進行評價，BNP以100ng/L為診斷界限的靈敏度是 90%，特異性為8090%，鑒別準確率為83%。選擇多個研究參數 對1586位呼吸困難患者進行實驗，證實了 BNP/NTproBNP 在鑒別 診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價值。（3）診斷其他疾病在原發性高血壓患者中，血漿 NTproBNP水平也明顯升高，且 較ANP水平的變化出現得早，升高幅度大，與心肌肥厚的程度呈正 相關。因此，血漿BNP/ NTproBNP 水平的升高可

8、作為高血壓性心 肌肥厚一項早期診斷指標。2. NTproBNP和治療效果的觀察評價（1）BNP/NTproBNP 和藥物療效的觀察在治療心衰、高血壓、腎衰和糖尿病等過程中，通過檢測NTproBNP可以監測、評價藥物療效，為臨床醫師的治療提供信息。 例如，用ACE抑制劑和B-受體阻斷劑進行治療的患者中可能會出現 心衰傾向，通過檢測NTproBNP可以提示臨床調整藥物劑量。例如, 在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時，血漿中高濃度的 NT-proBNP下降水平與室壁厚度的降低呈正相關，可以反映治療期 間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。在使用細胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔紅霉素（

9、DNR ） 治療急性白血病，藥物對心肌的毒性作用和藥物劑量正相關。因此， 通過檢測NTproBNP，臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有 效劑量進行治療。（2）NTproBNP和心衰治療效果的評價在治療有效的患者中，NTproBNP水平開始下降；在治療無效 或是心功能進行性衰退的患者中，NTproBNP水平沒有下降，甚至繼續升高。例如，在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時， 血漿中高濃度的NTproBNP下降水平與室壁厚度的降低呈正相關， 可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3 . NTproBNP和心血管疾病的預后評估（1）對慢性心力衰竭（CHF）的預后評價在CH

10、F患者中，不依賴年齡，NYHA分級，原心功能損傷，左心室 射血分數（LVEF）等相關因素，高水平NTproBNP和心血管疾病引 起的死亡率上升密切相關。在多因素分析中，使用NTproBNP水平對死亡率進行預測要比使用 NYHA分級更為準確。在對慢性心衰的門診患者研究中發現，使用血漿 NTproBNP水平預測死亡率或判斷 進行心臟移植手術的必要性比選用心肺實驗檢測02峰值有效的多。在CHF患者中，NTproBNP水平升高與患者的突然死亡率獨立相 關。NTproBNP水平變化除了與死亡率有關外， 也可以用于預測CHF患 者再次入院的可能和評價急診室治療 CHF的效果，相比之下一些傳 統的危險因素卻

11、沒有同樣的預后評價作用。在由心舒功能障礙導致的CHF患者中，依據NTproBNP水平同樣能夠提供預后信息。進一步 實驗顯示，在一些持續高水平NTproBNP的CHF患者中，即使采取 了有效治療，獲得預期治療效果的可能性依然很小。（2）對其它心血管疾病的預后評價：NTproBNP水平在其他心血管疾病的預后評價中也具有一定價值。 例如，在急性心肌損傷后，NTproBNP升高表明患者處于左心室重 構或左心室衰竭甚至死亡的危險中。而且，依據 NTproBNP水平評 價預后不受年齡、心衰病史和左心室射血分數等因素影響。甚至在不穩定性心絞痛、無癥狀心肌壞死和心衰患者中,NTproBNP水平變化也和死亡危險

12、系數正相關。同樣，由右心室功能障礙引起的疾病中， 如肺心病、肺源性高血壓（PPH），NTproBNP也能提供類似的預 后信息。進一步研究表明，無論患者是否表現出心血管疾病相關癥狀， 死亡率的上升和NTproBNP 水平升高正相關。這表明 NTproBNP 檢測在普通人群心血管危險因素的分級中也可發揮作用。4. NTproBNP的其他臨床應用（1） NTproBNP和急性冠狀動脈綜合癥（ACS）的危險分級冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死 （Ml）的主要病理機制之一。在ST 段沒有抬高的ACS患者中，建議使用NTproBNP來進行危險分級。 在ACS患者中，心肌細胞會受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁壓升

13、高和血管擴等因素刺激，誘導 NTproBNP大量合成分泌，血漿中 NTproBNP水平明顯升高，一般認為這是由以下兩種機制引起的： NTproBNP水平升高是急性或者舊性心肌壞死所致左心室功能 障礙的結果。BNP/NTproBNP 水平和ACS的危險系數正相關，可以預測左心室損傷所致的死亡率和發生心力衰竭的可能性。 NTproBNP水平升高是心肌細胞局部缺血導致心肌細胞牽拉的結果。NTproBNP水平和心肌缺血的圍正相關。而且，NTproBNP水平升高程度與繼發Ml和心律不齊的可能性密 切相關。Ml時，血漿中NTproBNP水平迅速升高，甚至可超過正常 水平的60倍。心肌壞死和局部力的變化可能

14、是促進 NTproBNP合 成和釋放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血漿中的NTproBNP 水平達到高峰。此后，血漿中的 NTproBNP以兩種方式發生變化： 單時相方式，升高的 NTproBNP逐漸恢復至正常水平；雙時相 方式。梗死后5d，血漿中的NTproBNP水平形成第2次高峰。左心 室功能異常可能是形成第2次峰值的原因。因此，通過改善心功能， 如減少前后負荷和舒冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗 死面積，降低心肌的損傷程度。越來越多的文獻支持在心肌梗死（Ml） 后，測定血漿中NTproBNP水平。這不僅可識別有無左心室收縮功能不全，而且在判斷左室重構和死亡危險方面可能優于心

15、動超聲（ECG）診斷。因此，檢測 NTproBNP水平可做為早期Ml和心肌 缺血損傷后心功能障礙的一項實驗室檢測指標。（2）評價心功能的客觀指標：評價慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能狀態具有重要的臨床意義， 因為心功能狀態直接影響患者的生活質量；而改善心功能則是心力衰 竭治療的重要目標之一。歐洲心臟病協會（ESC）推薦使用NTproBNP 檢測，結合心電圖、負荷實驗、X線檢查、ECG和放射性核素顯像等 檢查結果，能提高根據紐約心臟病學會（NYHA ）標準判定心功能分 級的客觀性。（3）評價心舒功能損傷：和心舒功能損傷相關的疾病中 NTproBNP水平會持續上升，例如大 動脈狹窄、肥厚性心肌炎

16、、限制性心肌病等。排除心收縮功能對NTproBNP水平的影響，建立合適的模型發現：在左心室功能受保 護的患者中，NTproBNP水平變化和心舒功能障礙多普勒指數相 關，在心舒功能損傷的人群中，NTproBNP會上升，尤其是在形成 限制性充盈模式的病例中 NTproBNP水平最高。（4）NTproBNP 和健康篩查：由于NTproBNP的水平存在明顯個體差異，而且受到多種因素的影 響，所以難以確立單一的參考圍，限制了它在健康篩查中的應用。但 是通過調整篩查目的和篩查高危人群， 選擇特定閾值，仍可達到預期 效果。例如，盡管在健康年輕人群過檢測 NTproBNP篩查心衰病人不具備足夠的陽性預期值，但

17、是也有文獻報道在心血管因素高危人群中檢測NTproBNP篩查心衰仍有一定價值。在對高年齡組的危險人 群篩查中，當BNP閾值設為50ng/L時，診斷心衰的靈敏度達到96%Pack in sert均值中位值20.041.435.570.497.5%百分點88153227334正常參考值：*單位：pg/ml男女男女1381888458254< 50歲50 - 65 歲28.552.957.669.9cTnl，Myo和mCK-MB 的單獨評價項目增高時間恢復正常時間臨床關聯性缺點Myo1-2h24h1、AMI 早期診斷指標1 、心梗發生較慢時。可有陰性結果2、可監測再梗，3、可評價溶 栓是否再灌

18、注。2、缺乏特異性。mCK-MB 3-8h48-72h對診斷心梗有較強特異性。特異性仍嫌不足。cTnT2-8h14day 1、是目前診斷AMI最特異的指標 早期AMI,沒有Myo敏感2、可用于心 梗發生較慢患者的診斷。Myo，CK-MB和cTnT三項指標檢測結果的臨床分析類別MyomCK-MBcT nl推薦的臨床意義1 增咼 增咼增咼診斷急性心梗（AMI ）2 增高正常增高診斷急性心梗（AMI ）3 增高 正常正常早期AMI可能，骨骼肌損傷4 增高增高正常過去12小時心肌細胞有壞死5 正常增高增高 過去12小時心肌細胞有壞死6 正常 正常增高 過去12-26小時可能有AMI7 正常增高正常心肌或骨骼肌損傷，可能有AMI8 正常正常正常排除急性心梗（AMI）幾點說明：1 Mb在胸痛發生后1-2小時，即可升高到有診斷意義的水平， 并于