海南省從業人員基本醫療保險門診特殊病種認定表_第1頁
海南省從業人員基本醫療保險門診特殊病種認定表_第2頁
海南省從業人員基本醫療保險門診特殊病種認定表_第3頁
海南省從業人員基本醫療保險門診特殊病種認定表_第4頁
海南省從業人員基本醫療保險門診特殊病種認定表_第5頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、申請門診特殊病種須知所需材料：、門診特殊疾病認定表一式2份、入院記錄、出院小結或出院記錄、疾病證明、【惡性腫瘤病種】：病理報告、其他材料備注：所有材料均須加蓋醫院印章，材料規格小于A4紙2分之一的，均貼到A4紙上。郵寄地址：海南省海口市嘉華路嘉華大廈二樓醫療保險處特門組（24號窗口），郵編：570203，電話：65331180，65370660。第 1 頁 共 3 頁海南省基本醫療保險省本級門診特殊病種認定表申報時間： 年 月 日姓 名性別年齡人員類別貼照片處身份證號碼個人編碼家庭住址省 市 區 街道 社區工作單位聯系電話住院治療醫院科別住院號申報疾病1. 2.出院日期申請門診治療醫院病情摘要

2、：病人（或親屬）簽名 醫師簽名： 年 月 日醫院醫保辦審核意見：（簽章） 年 月 日專家組審核意見：簽名： 年 月 日社保經辦機構醫保部門意見：（蓋章） 經辦人簽名: 負責人簽名： 年 月 日填寫說明：1、申請人提供疾病證明、出院記錄、相關檢查及化驗結果等；惡性腫瘤患者還應提供放、化療方案；2、惡性腫瘤、腎衰、器官移植等急需治療病人，只需社保經辦機構醫保部門確認治療方案即可；3、本表一式二份:社保經辦機構、定點醫療機構各存一份。海南省基本醫療保險省本級門診特殊病種認定表申報時間： 年 月 日姓 名性別年齡人員類別貼照片處身份證號碼個人編碼家庭住址省 市 區 街道 社區工作單位聯系電話住院治療醫院科別住院號申報疾病1. 2.出院日期申請門診治療醫院病情摘要：病人（或親屬）簽名 醫師簽名： 年 月 日醫院醫保辦審核意見：（簽章） 年 月 日專家組審核意見：簽名： 年 月 日社保經辦機構醫保部門意見：（蓋章） 經辦人簽名: 負責人簽名： 年 月 日填寫說明：1、申請人提供疾病證明、出院記錄、相關檢查及化驗結果等；惡性腫瘤患者還應提供放、化療方案；2、惡性腫瘤、腎衰、器官移植等急需治療病人，只需社保經辦

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論